超声引导股静脉穿刺在导管消融术中的应用显著降低血管并发症发生率

《Scientific Reports》：Ultrasound-guided femoral venous access decreases vascular complications in catheter ablation procedures

本刊推荐：为解决心脏电生理（EP）手术中血管穿刺相关并发症高发问题，研究团队开展了超声（US）引导与传统解剖标志（LM）引导下股静脉穿刺的对比研究。结果显示，US引导使血管并发症率从2.2%降至0.6%（OR 0.1, p=0.034），证实US引导可显著降低血肿、动脉瘤及动静脉瘘（AV-fistula）风险。ACT（活化凝血时间）和HASBLED评分是独立预测因子。该研究为提升EP手术安全性提供了强有力证据。

　　

在心脏电生理学（Electrophysiology, EP）领域，导管消融手术已成为治疗心律失常的重要手段，尤其是针对心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）手术量逐年攀升。然而，这类手术并非没有风险——血管穿刺相关的并发症始终是临床实践中一大难题。据统计，房颤导管消融手术中，高达1.3%的并发症与血管损伤有关，其中PVI手术的血管相关并发症率甚至高达1.8%，远高于其他类型的消融手术。

传统上，医生多依赖解剖标志（Landmark, LM）引导进行股静脉穿刺，即通过触摸股动脉搏动，在其内侧进行穿刺。但计算机断层扫描（CT）研究显示，约三分之二的人群中股动脉与股静脉存在解剖重叠，盲目穿刺极易误伤动脉，导致血肿、假性动脉瘤甚至动静脉瘘（AV-fistula）。此外，尽管已有研究提示超声（Ultrasound, US）引导可降低并发症，但关于具体风险因素——如体重指数（BMI）、抗凝药物使用、性别等——的影响仍存争议。在医疗成本日益紧张的今天，如何既提升手术安全性，又控制并发症带来的额外费用（某些并发症可导致高达15,544.11欧元的额外支出），成为临床工作者亟需解决的问题。

为此，德国科隆大学心脏中心电生理科的Friederike Pavel等研究人员开展了一项回顾性研究，比较了US引导与LM引导在股静脉穿刺中的应用效果，并深入探索了影响血管并发症的独立风险因子。该研究近日发表于《Scientific Reports》。

研究团队分析了2020年9月至2022年9月期间连续进行的1119例EP手术，包括房颤、房速、房扑等消融手术。自2021年9月起，该中心全面采用US引导穿刺。主要终点为术后4周内发生的血管并发症，包括血肿、动脉瘤和AV瘘。团队还收集了患者HASBLED评分、术中活化凝血时间（ACT）、口服抗凝药（OAC）使用、年龄、糖尿病、BMI等数据，采用逻辑回归分析评估这些因素与并发症的关联。

技术方法方面，作者回顾性收集了单中心连续病例，使用超声设备（如Philips Sparq或GE vivid E95）在无菌保护下直接可视化股静脉，并通过压迫试验和彩色多普勒确认血管。LM组则依赖传统 palpation 方法穿刺。所有患者按体重调整肝素剂量，术后采取手工压迫、缝合及压迫装置处理穿刺点，并严格卧床6小时。并发症判定依据BARC（Bleeding Academic Research Consortium）标准，严重血肿、动脉瘤或AV瘘均纳入终点事件。统计使用IBM SPSS软件，采用二元逻辑回归及Fisher精确检验进行分析。

研究结果：

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  患者与手术特征：共纳入1012例患者（平均年龄67.2岁，BMI 27.1 kg/m2）。LM组777例，US组342例。手术类型以PVI（56%）为主，其次是重复PVI（14%）、房颤基质改良（11%）、房速（11%）和房扑（8%）。消融技术中，冷冻球囊（64.3%）和射频消融（28.7%）占主导。

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  总体并发症发生情况：总共发生19例（1.7%）血管并发症，包括15例（1.3%）血肿、2例（0.18%）动脉瘤和2例（0.18%）AV瘘。绝大多数并发症发生在LM引导组（17例，2.2%），而US组仅2例（0.6%），且US组并发症均为血肿，无动脉瘤或AV瘘。

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  US引导显著降低并发症风险：Fisher精确检验显示，US引导与并发症减少显著相关（p=0.040）。从研究初期到末期，全面推行US引导后，并发症率从3.8%降至0.4%，降幅达89%（OR 0.1，95% CI 0.0135–0.8515, p=0.034）。

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  独立风险因子分析：逻辑回归表明，较高的HASBLED评分（OR 2.826, 95% CI 1.631–4.895, p<0.001）和较高的首次术中ACT值（OR 0.985, 95% CI 0.972–0.998, p=0.019）是并发症的独立预测因子。而OAC使用、抗血小板药物、BMI、糖尿病、年龄、性别等因素则无显著预测意义。
  

研究

研究结论与讨论：

本研究证实，在EP手术中常规应用US引导进行股静脉穿刺，可显著降低血管并发症发生率，降幅高达89%。不仅如此，US组并发症严重程度也更低，未出现需外科干预的动脉瘤或AV瘘。这一发现与既往多项研究及Meta分析结果一致，进一步支持了US引导作为标准操作的价值。

值得注意的是，本研究首次明确HASBLED评分和术中ACT值为并发症的独立预测因子。HASBLED评分作为临床广泛使用的出血风险评估工具，在此显示出对穿刺部位并发症的良好预测能力，可能与其包含的肾功能异常、高龄等因素有关。而ACT与并发症的负相关则提示，尽管肝素剂量无组间差异，但个体凝血应答差异可能影响出血风险，因此术中需密切监测ACT，适时调整抗凝策略。

研究也存在一定局限性：其为单中心回顾性设计，可能存在选择偏倚；严重肥胖患者因术前减重要求而代表性不足；未评估术者学习曲线。尽管如此，事后效能分析证实样本量充足（检验效能87.4%），结果稳健。

综上所述，本研究为US引导穿刺在EP领域的推广应用提供了强有力的真实世界证据。建议临床实践中常规采用US引导以提升手术安全性，同时对HASBLED评分高、ACT值异常的患者予以格外关注，通过个体化抗凝管理和穿刺策略优化，进一步降低血管并发症风险。