针对难治性强迫症的意象重写（ImRs-OCD）治疗方案：十年迭代研发与ERP后序贯治疗新策略

【编辑推荐】针对高达40%强迫症(OCD)患者对一线暴露与反应预防(ERP)治疗应答不佳的临床难题，耶鲁大学团队开发了意象重写(ImRs)序贯治疗方案。该协议通过10年迭代优化形成10步标准化流程，整合治疗师引导与患者主导重写环节，聚焦童年不良事件与核心信念修正。临床验证显示90%难治性患者实现Y-BOCS评分显著降低(≥35%)，为ERP抵抗性OCD提供了靶向潜在机制的新型干预范式。

　　

强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）是一种致残性精神疾病，全球患病率达2-3%，其特征为 intrusive, unwanted thoughts, images, or urges（obsessions）和 repetitive behaviours or mental acts（compulsions）。尽管暴露与反应预防（Exposure and Response Prevention, ERP）被公认为黄金标准心理治疗方法，但高达40%的患者即使完成规范ERP和药物治疗后仍表现治疗抵抗，Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)评分持续≥16分，这凸显了开发辅助干预手段的迫切需求。

近年来研究发现，89%的OCD患者经历 intrusive imagery，其中70-79%与创伤或不良事件相关，这促使 imagery rescripting (ImRs) 技术受到关注。与传统 imaginal exposure 通过重复暴露实现安全学习和习惯化不同，ImRs致力于修正 distressing images 的情感意义，满足未满足的情感需求并修正核心信念。虽然ImRs在社交焦虑、抑郁、PTSD和人格障碍中效果显著，但其在OCD中的应用尚需标准化协议。

针对这一空白，耶鲁大学精神病学系Gayle Maloney、Arnoud Arntz和Christopher Pittenger团队开展了长达十年的迭代研究，开发出针对OCD的意象重写协议（ImRs-OCD）。该研究遵循 Medical Research Council (MRC)框架、ORBIT模型和Treatment Development and Evaluation Research (TDER)框架，通过四组临床样本（包括13例初始案例、60例临床案例、专家咨询组和10例最终验证案例）的系统反馈，完成九轮协议修订，最终形成标准化10步ImRs-OCD方案。研究结果发表在《Behaviour Research and Therapy》，为难治性OCD提供了全新的治疗思路。

研究采用多框架协同的开发策略，通过系统整合 clinician and client feedback，运用Braun和Clarke(2006)主题分析六阶段框架处理定性数据。关键技术支持包括：Y-BOCS量表定期评估OCD严重程度，Schema Mode Inventory (SMI)的Healthy Adult Mode亚scale追踪健康成人模式发展，以及标准化rescripting问题集（源自IREM-FREQ协议）。样本来源包括Perth OCD Clinic临床队列和Yale OCD Research Clinic的难治性OCD患者，所有参与者均完成≥16周ERP后仍符合治疗抵抗标准。

3.1. ImRs-OCD protocol development and evaluation timeline

通过2015-2024年的迭代优化，协议经历四个主要版本演进：2015-2019年采用Arntz & Weertman(1999)三阶段协议；2021-2022年增加预备环节并扩展至12次治疗；2023年强化治疗师引导重写结构；2024年形成最终10步协议，包含标准化培训包和明确临床指南。

3.2. Clinician and Client Qualitative Feedback

从 clinician feedback 提炼出11个关键主题，包括灵活会话数、ERP优先原则、正念整合、核心信念导向的ERP等。 client feedback 强调治疗师验证的重要性、建模带来的舒适感、创造力的许可和ERP预备的必要性。质性分析显示患者报告 obsessive thoughts 对自我概念影响降低、自我价值感提升、ERP与ImRs互补性、不确定性容忍度改善和心理 preoccupation 减轻。

3.3. The standardised 10-step ImRs-OCD protocol

最终协议包含：1)个体化ERP(16-22次)；2)识别OCD治疗抵抗；3)ImRs-OCD预备环节(1-2次)；4)治疗师重写(1-6次)；5)角色转换判定；6)患者重写(1-6次)；7)健康成人自我(HA-self)行为鼓励；8)最终会话；9)一月随访；10)维持会话。协议保持结构化实施的同时允许治疗师与患者引导会话数量的灵活调整。

3.4. Detailed protocol step description

每个会话60-90分钟，前5-10分钟检查ERP进展。关键创新包括：在ERP后实施ImRs；治疗抵抗定义为Y-BOCS≥16；预备环节含非OCD相关记忆试点重写；治疗师引导阶段采用标准问题集（附录B）；角色转换基于患者能力评分≥6； explicit encouragement of HA-Self behaviours 采用动机性访谈风格；最终会话聚焦维持策略和未来目标。

3.5. Identifying Aversive Events in OCD

开发五种不良事件识别策略：直接链接法、协作反思法、问卷分析法（OBQ-44和YSQ-SF3）、可视化练习法和情感桥接技术。与创伤聚焦ImRs不同，OCD协议关注更 subtle experiences of emotional invalidation, excessive responsibility, or perfectionism，强调 developmental experiences 而非离散创伤事件。

3.6. Preliminary Outcome Evaluation

10例难治性OCD案例显示：90%实现Y-BOCS显著降低(>35%)，年龄范围23-67岁，7女3男，包含污染恐惧、伤害 obsession、对称/排序 compulsion 等多种亚型。9例完成1-2次患者引导重写，1例无应答者完成6次。

3.6.1. Example cases

案例1：20+岁女性，检查 compulsion 和 magical thinking，Y-BOCS从27降至3(81%降低)，通过重写父母分离事件和医疗事件实现责任边界建立。案例2：20+岁女性，健康 obsessions 和呼吸恐惧，Y-BOCS从25降至9(64%降低)，重写分离焦虑和食物吸入事件验证恐慌体验。案例3：30+岁男性， inappropriate looking obsessions，Y-BOCS从25降至3(88%降低)，重写性取向披露和父母抛弃事件减少羞耻感。案例4：30+岁男性，身体变形障碍和检查，Y-BOCS从28降至3(89%降低)，重写丧亲相关 magical thinking 和欺凌事件。案例5：40+岁女性，工作完美主义和皮肤搔抓，Y-BOCS从20降至6(70%降低)，重写艺术批评和相机损坏事件。案例6：60+岁女性，邮件验证和组织检查，Y-BOCS从22降至8(64%降低)，重写考试成绩和家庭时间事件。

3.7. Qualitative Evaluation

患者质性反馈显示： obsessive thoughts 对自我概念影响降低（"我能从OCD想法中退后一步"）；自我价值感和韧性提升（"我感到被赋能"）；ERP与ImRs互补性（"我现在有更好的盔甲保护自己"）；OCD功能洞察（"谢谢你在需要时保护我"）；痛苦容忍度改善（"我能与情绪共处"）。

4. Discussion

ImRs-OCD协议为难治性OCD提供了有前景的辅助干预，90%显著改善率值得关注。协议创新性体现在：作为ERP补充而非替代；靶向完美主义、责任和控制核心信念；采用灵活目标识别；强调羞耻和 stigma 减少； explicit focus on healthy adult mode development。

4.1. Adaptations for OCD

协议适应包括：与ERP协同作用； schema-informed ERP 整合；专业培训需求； trauma-focused ImRs 与OCD特定考虑的交集。与Peeters等(2025)的SCHerp协议类似，强调症状聚焦行为干预与深层 schema-level work 的结合。

4.2. Clinical Implications, Limitations and Future Directions

虽然初步结果鼓舞人心，但应注意样本量小、缺乏RCT数据、治疗师施测Y-BOCS可能引入偏差等限制。未来研究需：大型RCT验证；机制研究；亚型差异分析；长期随访；治疗排序评估；与新兴模态（如psychedelic-assisted therapy）整合。

4.3. Conclusion

ImRs-OCD协议代表经过十年系统开发的 promising adjunctive treatment，通过 addressing underlying schemas and beliefs 为标准ERP提供补充。尽管需要进一步研究，初步结果令人鼓舞，开放获取协议和培训材料将促进该方法的广泛应用。

该研究的核心价值在于将成熟应用于其他精神障碍的ImRs技术成功 adapts for OCD，通过标准化10步协议和实证支持，为难治性OCD患者提供了新的治疗选择。其独特的序贯治疗模式、对健康成人模式的 explicit focus 以及系统化的不良事件识别策略，为OCD治疗领域贡献了重要的方法论创新。