药师主导的抗菌药物管理在带量采购政策下的干预效果：一项改善用药合理性与控制耐药性的回顾性研究

本刊推荐：为应对中国带量采购(VBP)政策可能引发的抗菌药物滥用问题，华中科技大学同济医院团队开展了药师主导的抗菌药物管理前瞻性审核(AMS-APAS)研究。通过建立药师与感染医师双审核机制，显著提升特殊使用级抗菌药物处方合理率(93.83% vs 80.24%)，降低抗菌药物使用强度(28.3%)和多重耐药菌感染发生率(0.062% vs 0.084%)，为VBP政策下平衡成本控制与合理用药提供了创新解决方案。

　　

在全球抗菌药物耐药性(AMR)日益严峻的背景下，中国实施的带量采购(VBP)政策在降低药品采购成本的同时，可能意外导致抗菌药物过度使用。这种"低价偏好"效应使得临床医生更倾向于选择价格低廉的广谱抗生素，即使这与循证医学原则相冲突。这种政策与经济利益的博弈，正在加剧抗菌药物耐药性这一全球健康危机。

为解决这一难题，华中科技大学同济医学院附属同济医院的研究团队开展了一项创新性研究，探索在带量采购政策背景下，通过药师主导的抗菌药物管理(AMS)项目，能否在控制成本的同时确保抗菌药物的合理使用，并最终遏制耐药菌的产生和传播。相关研究成果发表在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》期刊上。

研究团队采用回顾性准实验中断时间序列分析方法，比较了干预前(2022年)和干预后(2023-2024年)的数据。研究主要依托医院信息系统(HIS)和临床合理用药系统，提取抗菌药物使用指标、感染控制参数、病原学送检率和过程指标等数据。关键技术方法包括：建立基于网络的前瞻性审核系统，实现与电子健康记录的实时集成；制定标准化审核框架，整合WHO AWaRe分类和中国临床抗菌药物使用指南；实施分层培训体系，包括基础培训、专业培训和实战案例讨论；构建PDCA闭环管理系统，进行持续质量改进。研究对象覆盖全院所有成人住院科室，数据采集跨度36个月。

处方合理性和抗菌药物使用情况

研究结果显示，干预措施显著优化了特殊使用级抗菌药物的处方质量。通过中断时间序列分析评估月度处方合理比例，发现干预后处方合理率从基线水平的80.24%±3.21%提升至93.83%±2.75%(P<0.001)，呈现持续上升趋势(β=0.43, P=0.002)。总体抗菌药物使用量下降4.08%(0.49±0.03 vs 0.47±0.02, P=0.032)，而特殊使用级抗菌药物使用比例下降12.84%(6.31%±1.12% vs 5.50%±0.89%, P=0.004)。

抗菌药物使用强度(AUD)

干预实现了28.3%的抗菌药物使用强度降低，从47.87±5.12降至34.25±4.03 DDDs/100床日(P<0.001)。急诊和重症医学科下降最为显著(158.9±18.7 vs 126.2±15.4 DDDs/100床日, P<0.001)。中断时间序列分析显示干预后月AUD下降速度加快2.7倍(β=-1.23, P=0.008)。各部门间存在显著异质性(x2=18.37, P=0.002)，呼吸内科(-16.1%)、血液科(-17.9%)和心胸外科(-16.2%)均实现统计学意义的降低(P<0.01)。

高风险抗菌药物类别和耐药模式

碳青霉烯类使用强度下降26.4%(5,234±1,245 vs 3,876±987 DDDs)，成本从446,778.57[406,428.57-509,571.43]降至300,642.86268.00?362.00。研究发现碳青霉烯类使用与CRKP(碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌)分离率呈强正相关(R=0.62, P<0.05)。替加环素DDD下降29%(1,256±284 vs 892±167, P<0.001)，成本从149,331.43[125,142.86-176,285.71]降至98,214.2976.00?120,714.29。与CRAB(碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌)关联较弱(R=0.38, P=0.07)。抗真菌药DDD下降26%(2,845±567 vs 2,104±432, P<0.001)，总成本从304,928.57[268.00-362.00]降至208.00176,285.71?268.00。

多重耐药菌(MDRO)发生率

MDRO感染总例数从15.2±4.3降至9.8±2.7(P<0.05)，总发生率从0.084%±0.012%降至0.062%±0.008%(P<0.05)。MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)(0.017%±0.003%→0.008%±0.002%, P<0.05)和CRAB(0.036%±0.006%→0.020%±0.004%, P<0.05)下降显著。CRPA(碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌)(0.011%±0.002%→0.010%±0.001%, P=0.12)和CRKP(0.026%±0.004%→0.025%±0.003%, P=0.08)变化不显著。

过程指标

药师拒绝了10.24%的处方(10,340/100,937)，主要原指征不合理(62%)或剂量错误(28%)，经药师沟通后均得到修改或撤销。抗菌药物治疗前送检率从46.47%±7.8%提高至58.27%±6.5%(P<0.05)。

研究结论与讨论部分指出，药师主导的AMS模型显著改善了抗菌药物使用情况。特殊使用级抗菌药物处方合理率提高13.6个百分点(80.24%至93.83%)，优于美国类似干预措施51%。这一突破归因于双审核机制系统性地纠正了经验性处方模式：62.3%被拒绝的处方缺乏合适指征，反映了严重感染管理中系统性过度依赖广谱抗菌药物。

在中国带量采购政策背景下，该研究首次实现了药物支出和耐药风险的双重降低。抗菌药物总成本降低41.3%(409万至240万)，人均特殊使用级抗菌药物支出降低45.7%(988.29至536.00)，超越欧洲AMS基准(15-30%降低)。三种协同机制推动这些结果：智能审核系统拦截10.24%的不合理处方；微生物检测率提高25.4%，实现精准治疗；处方行为重构建立了合理使用、成本控制和耐药缓解的良性循环。

AUD降低28.3%主要源于关键部门的工作流程重构。ICU通过脓毒症降阶梯方案实现20.6%的AUD降低，而呼吸内科和血液科使用快速分子诊断实施病原导向治疗(检测率提高25.4%)。显著的空间异质性(x2=18.37, P=0.002)强调需要部门特异性的AMS方案。

CRKP检测与用药量间的剂量反应关系(R=0.62)支持通过肠道微生物组破坏导致水平耐药基因转移的理论。尽管CRKP降低无统计学意义(P=0.078)，其延迟反应与生态位持久机制一致。相反，替加环素与CRAB的弱关联(R=0.38, P=0.072)可能反映肺部穿透不足的药代动力学限制驱动鲍曼不动杆菌适应。关键的是，经验性使用限制使CRAB检测降低44.4%，为AMS驱动的耐药进化控制提供了直接证据。

双审核模型重新定义了抗菌药物治理。与传统单药师审核相比，该系统通过电子处方预筛和多学科会诊减少28%的护理协调错误(P=0.003)，在成本效益更优的情况下匹配印度AMS效果。持续专业发展项目解决了低资源环境下的AMS人力挑战。

该研究证明了药师主导的AMS-APAS系统能有效解决VBP政策下的"成本-耐药"悖论。这种结合智能审核、能力建设和质量改进的综合干预模式，降低抗菌药物支出41.3%，医院获得性MDRO感染26.2%。这一突破为全球AMR遏制提供了可复制方案：政策对齐的机构创新能够协同药物经济效率与微生物安全性。