抗菌药物管理组合干预在高级急症诊疗中心的整合应用与效果评估

本刊推荐：为解决急诊护理场所抗生素不当处方率高的问题，研究团队在高级急症诊疗中心（AUC）开展了一项抗菌药物管理（AMS）组合干预研究，包括签署承诺海报、提供非处方药处方笺和开展教育宣传。研究发现，干预后对呼吸道感染（RTI）的适宜抗生素处方比例无显著改善（76% vs 74%，P=0.68），但在有时适宜使用抗生素的Tier 2指征中呈现改善趋势（77% vs 95%，P=0.13）。研究强调了门诊抗菌药物管理面临的挑战与机遇，对优化抗生素使用具有重要实践意义。

　　

在全球抗菌药物耐药性（AMR）日益严峻的背景下，门诊抗生素的不合理使用已成为公共卫生领域的重要问题。据估计，美国约60%的抗菌药物费用发生在门诊场所，其中30%的处方基于诊断被认为是不适宜的。尤其在呼吸道感染（RTI）中，由于主要病原体为病毒，本应通过支持疗法处理，但急诊护理场所的抗生素不当处方率依然居高不下。这种不合理用药不仅加剧了抗菌药物耐药性的蔓延，也增加了患者的医疗负担和潜在风险。

为应对这一挑战，美国疾病控制与预防中心（CDC）推出了“Be Antibiotic Aware”运动，并联合医疗认证机构要求门诊场所实施抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, AMS）策略。尽管已有诸多倡议和干预措施，2019年至2022年间抗生素耐药感染仍增长了20%，这表明迫切需要更有效的管理策略。高级急症诊疗中心（Advanced Urgent Care, AUC）作为门诊抗生素使用的重要场所，其高就诊量（年约15.6万次）和呼吸道感染的高发性，使其成为抗菌药物管理干预的理想目标。

在此背景下，Bacil Kadi等研究人员在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》上发表了一项研究，探讨将抗菌药物管理组合干预整合到AUC站点后，对呼吸道感染抗生素处方适宜性的影响。该研究通过回顾性观察性分析，比较干预前后抗生素处方的变化，旨在为门诊抗菌药物管理提供实证依据和策略优化方向。

研究团队采用了多种关键技术方法，主要包括：首先，基于ICD-10编码对呼吸道感染进行三级分层（Tier 1：始终适宜抗生素；Tier 2：有时适宜；Tier 3：从不适宜），并通过电子病历（EMR）进行详细图表审查以验证适宜性；其次，实施多模式干预组合，包括临床医生签署的承诺海报、非处方药（OTC）处方笺（提供物理和电子版本）以及针对临床医生的教育宣传活动；此外，利用随机抽样和统计学分析（如卡方检验、Fisher精确检验）评估干预效果，确保样本量达到统计效能要求（80%的效能，α=0.05）。数据来源于四个隶属于大型学术医疗机构的AUC站点，覆盖2023年12月至2025年1月的患者队列，排除儿科患者和直接转诊至急诊科的患者。

研究结果

基线特征

研究共筛查275例患者，最终纳入200例（干预前和干预后各100例）。两组患者在人口统计学、症状天数和诊断分布上均衡，但干预后组中由医师接诊的患者比例更高（86% vs 72%），且Tier 3诊断（从不适宜抗生素）的患者更多（43% vs 25%）。免疫抑制患者比例较低，两组间无显著差异。

主要结局

干预后，Tier 2和Tier 3呼吸道感染的适宜抗生素处方比例无显著改善（干预前76% vs 干预后74%，P=0.68）。抗生素总体处方率在干预后组较高（43% vs 35%，P=0.20），但未达到统计学意义。在Tier 3诊断中，8例患者经图表审查后发现实际存在适宜抗生素指征（如细菌性感染），因此其处方被重新归类为适宜。

次要结局

对于Tier 2指征（有时适宜抗生素），干预后组呈现改善趋势，适宜处方率从77%升至95%（P=0.13）。干预后组中，30天内因相同指征再次就诊的患者比例显著降低（2% vs 10%，P=0.03）。两组中最常处方抗生素为阿莫西林类（15%）和阿奇霉素（15%），干预后组阿奇霉素处方率较高（16% vs 13%）。整体数据分析显示，干预后期间抗生素处方率和阿奇霉素处方率均显著上升（抗生素总体处方率：23% vs 33%，P=0.001；阿奇霉素处方率：8% vs 14%，P=0.001），可能与当地流行病学因素（如流感高发和疑似肺炎支原体感染）有关。

讨论与结论

本研究未发现抗菌药物管理组合干预显著改善抗生素处方适宜性，但揭示了干预的复杂性和挑战性。可能原因包括干预实施时间较短（2024年10月至11月），资源利用率未达预期，以及当地传染病流行趋势（如2024-2025年流感高发和肺炎支原体担忧）的 confounding 影响。这些外部因素可能导致抗生素需求增加，抵消了干预效果。

尽管如此，研究强调了抗菌药物管理在门诊场所的重要性，并指出未来干预需更具针对性和适应性。例如，针对Tier 2指征的改善趋势表明，分层干预可能更有效；而实时传染病趋势监测、处方仪表板（提供反馈和教育）以及持续教育可帮助优化策略。此外，降低再就诊率表明干预在患者管理方面具有潜在益处。

该研究为门诊抗菌药物管理提供了宝贵见解，突出了在多因素影响下（如患者期望、临床医生行为和流行病学变化），单一干预组合的局限性。未来研究应聚焦于更长期的干预效果评估、资源利用率的监控以及个性化策略的开发，以应对抗菌药物耐药性这一全球健康威胁。