首次监测实验性法匹拉韦在博尔纳病病毒1型脑炎患者中的治疗药物浓度揭示抗病毒治疗存在显著不足：一项试点研究

本刊推荐：为解决博尔纳病病毒1型（BoDV-1）脑炎缺乏有效治疗方案的难题，研究人员开展了针对实验性抗病毒药物法匹拉韦（FPV）的首次治疗药物监测（TDM）研究。通过建立液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）检测方法，首次证实口服FPV能够透过血脑屏障进入脑脊液，但标准剂量下仅少数患者达到半数抑制浓度（IC50。这项研究揭示了当前治疗方案存在的药物暴露不足问题，为优化给药策略和开展多中心研究提供了关键依据。

　　

在德国发现的博尔纳病病毒1型（BoDV-1）感染可引起一种罕见但极其凶险的脑炎，其特征是病情进展迅速、诊断延迟和极高的病死率。自2018年明确其病原学地位以来，德国已报告50例经分子确诊的病例，年发病数约为5-10例。这种疾病几乎总是导致死亡，留给医生进行诊断和治疗尝试的时间窗口非常狭窄。更棘手的是，目前针对BoDV-1脑炎的治疗方案完全处于实验阶段，缺乏明确的治疗指南。病毒在宿主细胞核内建立持续性感染，不仅需要抗病毒治疗，还可能需要进行免疫抑制治疗以控制病毒引起的免疫病理损伤。

在这种严峻的背景下，法匹拉韦（Favipiravir，FPV）成为了最有希望的抗病毒候选药物。这种广谱RNA聚合酶抑制剂在日本被批准用于治疗新型流感，其安全性已得到充分验证。体外研究表明，FPV能够以剂量和时间依赖的方式抑制BoDV-1的转录和复制，其半数抑制浓度（IC₅₀）为319±99μM（相当于50.1±15.6μg/mL）。然而，尽管已有少数BoDV-1脑炎患者接受了FPV的实验性治疗，但人们对这种药物在脑炎患者，特别是危重患者中的药代动力学特性知之甚少。尤其关键的是，口服给药的FPV能否在感染部位——中枢神经系统中达到有效的治疗浓度，以及标准剂量方案是否足够，这些都是未解之谜。

为了解决这些关键问题，由Michael Paal和Katharina Habler共同第一作者，Dennis Tappe和Kirsten Portner共同资深作者领导的研究团队在《European Journal of Medical Research》上发表了他们的试点研究结果。研究人员开展了一项开创性的治疗药物监测（TDM）研究，旨在评估FPV在BoDV-1脑炎患者血清和脑脊液中的浓度，为优化治疗方案提供科学依据。

研究人员首先建立了一种灵敏、特异的液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）检测方法，该方法仅需25μL样本体积，线性范围为1.00-100μg/mL，并使用同位素标记的[¹³C₁-¹⁵N₁]-FPV作为内标进行准确定量。方法经过全面验证，符合欧洲药品管理局（EMA）的生物分析方法验证指南要求，能够同时适用于血清和脑脊液样本的检测。

研究分析了两例BoDV-1脑炎患者的存档样本。案例1为一名体重23kg的近7岁儿童，经PCR确诊BoDV-1脑炎；案例2为一名体重约80kg的18岁青年，基于临床、血清学和流行病学证据诊断为很可能BoDV-1脑炎。两名患者均接受了标准口服FPV治疗方案（初始负荷剂量后维持1200mg/天），并通过鼻饲管给药。研究人员收集了他们的系列血清和脑脊液样本，并同时分析了血脑屏障功能指标（脑脊液/血清白蛋白比值）和炎症标志物（脑脊液白细胞计数）。

研究发现两名患者的脑脊液均存在细胞数增多（最高达200个细胞/μL）和血脑屏障轻度破坏（脑脊液/血清白蛋白比值升高）的表现。更重要的是，LC-MS/MS分析首次证实口服给药的FPV能够进入脑炎患者的脑脊液。

案例1的FPV浓度在多个时间点超过了BoDV-1的IC₅₀值，脑脊液/血清浓度比值最高达到0.668。相比之下，案例2的FPV浓度在脑脊液中仅勉强达到检测范围，从未达到IC₅₀水平，尽管其脑脊液/血清浓度比值最高达到1.55。两名患者均未出现明显的肝功能损害、蛋白质缺乏或液体失衡等情况，这些因素不太可能解释观察到的药代动力学差异。

研究人员指出，案例2的相对药物暴露不足很可能与其较高的体重（80kg）但接受与儿童患者相同的固定剂量有关。这表明标准口服剂量对成年BoDV-1患者可能不足。值得注意的是，BoDV-1的IC₅₀（50.1μg/mL）远高于埃博拉病毒（10μg/mL）和SARS-CoV-2（9.72μg/mL），这提示需要比治疗这些感染更高的剂量才能有效抑制BoDV-1复制。

然而，剂量提升面临安全性的考量。案例2在治疗过程中出现了显著的心动过缓并最终发生心脏骤停，虽然FPV与心电图异常的相关性先前已有报道，但在埃博拉治疗的高剂量FPV研究中并未确认普遍的心脏毒性。在BoDV-1脑炎这种高致死性疾病中，安全性担忧可能需要与抢救治疗的潜在获益进行权衡。

案例2最终存活而出院，尽管FPV疗效存疑且最终停药；而案例1尽管较早开始治疗且达到较高的药物浓度，却不幸死亡。这种结局差异的可能解释包括：伴随的免疫抑制治疗（用于控制病毒引起的炎症）、宿主因素（如年龄、对病毒的易感性）和疾病严重程度等。生存很可能不是由FPV治疗单独决定的，这突显了BoDV-1脑炎发病机制的复杂性，免疫介导的脑组织破坏似乎是决定疾病进程的关键。

这项研究存在一定的局限性，包括样本量小、回顾性设计以及无法完全表征FPV的药代动力学参数（如AUC、穿透率）。需要前瞻性、多中心研究，采用标准化采样方案和详细的临床元数据来充分阐明FPV在BoDV-1脑炎中的药代动力学。

综上所述，这项试点研究首次证实了TDM在BoDV-1脑炎FPV治疗中的可行性，并揭示了当前标准剂量方案可能导致药物暴露不足的重要问题。研究结果表明，可能需要更高的口服剂量或替代的肠外给药途径来实现BoDV-1脑炎的有效治疗。这些发现强调了进一步研究的重要性，包括在健康志愿者中进行剂量探索研究，以评估高剂量FPV的耐受性和浓度，以及在脑炎患者中系统研究血脑屏障完整性对药物浓度的影响。最终，需要建立明确的给药建议和治疗策略，结合抗病毒、免疫抑制和支持治疗，以改善这种迄今为止几乎 uniformly fatal 疾病的患者预后。