CT肺动脉造影评估肺栓塞溶解的影响因素：完全性血管阻塞与溶栓治疗对血栓完全溶解率的影响

《Thrombosis Journal》：The influence factors on the resolution of pulmonary embolism by CT pulmonary angiography

本研究针对肺栓塞(PE)治疗后残留血栓易引发慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的临床难题，通过CT肺动脉造影(CTPA)对102例患者3-6个月随访发现：完全性阻塞血管的血栓完全溶解率显著低于部分性阻塞血管(OR:2.10)，接受溶栓治疗者的完全溶解率反而低于单纯抗凝治疗(OR:2.01)。研究首次系统揭示血管阻塞程度与治疗策略对血栓溶解的独立影响，为优化PE个体化治疗提供影像学依据。

　　

肺栓塞就像潜藏在肺部血管中的"隐形杀手"，当血块阻塞肺动脉时，可能引发猝死风险。尽管抗凝药物和溶栓治疗已成为标准疗法，但令人困惑的是：为什么部分患者治疗后血管能恢复通畅，另一些患者却残留顽固性血栓？这些残留血栓如同定时炸弹，可能逐步发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，导致患者长期承受呼吸困难、右心功能不全的折磨。更棘手的是，目前临床缺乏预测血栓溶解效果的可靠指标，医生们难以回答"哪些患者需要更强干预"这个关键问题。

发表在《Thrombosis Journal》的这项研究首次通过系统分析给出了答案。研究人员创新性地从血管层面切入，对102例患者的2958条肺动脉进行精细评估，揭示了血管阻塞程度这一被长期忽视的关键因素对血栓溶解的决定性影响。

研究团队采用多中心前瞻性队列设计(NCT06073366)，纳入2014-2020年间确诊的急性PE患者。所有患者均接受至少3个月规范抗凝或溶栓治疗，并在3-6个月间完成随访CTPA检查。采用第二代双源CT进行扫描，通过bolus-tracking技术确保图像质量。核心分析采用Qanadli半定量评分系统，由两位资深放射科医师盲法评估血栓负荷，将血管分为完全性阻塞(评分2分)与部分性阻塞(评分1分)。主要观察终点包括改善率(评分降低)和完全溶解率(评分降为0)，通过单因素分析和多因素logistic回归校正混杂因素。

结果

改善率分析

研究发现无论是完全性还是部分性阻塞血管，改善率无显著差异(88.6% vs 88.1%, p=0.297)。单因素分析显示溶栓治疗、中央合并外周血栓、中高风险PE与较低改善率相关，但经多因素校正后这些因素均无统计学意义。这表明当前医疗策略对不同特征血栓的总体改善效果相当。

完全溶解率分析

完全性阻塞血管的血栓完全溶解率显著低于部分性阻塞血管(74.9% vs 88.1%)，且残留血栓风险增加110%(OR:2.10, 95% CI:1.46-2.98, p<0.001)。令人意外的是，溶栓治疗组的完全溶解率反而低于单纯抗凝组(75.4% vs 89.8%, OR:2.01, 95% CI:1.14-3.77, p=0.022)。研究者分析这可能与溶栓组患者本身血栓负荷更重、风险分层更高有关。而血栓位置(中央vs外周)、患者年龄、性别、肥胖及合并深静脉血栓(DVT)等因素对完全溶解率无显著影响。

讨论与结论

本研究首次证实完全性血管阻塞是预测血栓不完全溶解的独立危险因素。这种差异可能源于完全阻塞血管的药物接触面积小、血栓负荷大，导致溶栓药物难以充分渗透。对于这类患者，单纯依靠药物疗法可能不足，需要积极考虑介入取栓或手术取栓等机械性治疗手段。

值得注意的是，溶栓治疗反而关联较低完全溶解率这一发现，提示我们需要重新审视溶栓药物的适用人群。可能中高风险患者虽然接受更强力治疗，但其本身更严重的血栓基础状况决定了最终预后。这解释了为什么国际指南严格限制溶栓治疗仅用于高危和病情恶化的中危患者。

研究结果对临床实践具有重要指导意义：对于CTPA显示完全性血管阻塞的PE患者，医生应意识到其残留血栓风险较高，可能需要更密切的随访监测和个体化治疗策略。这为早期识别CTEPH高危人群提供了实用指标，也为开发针对完全性阻塞血管的新型治疗方案指明了方向。

该研究的局限性包括回顾性设计、样本量有限以及治疗组间基线差异，未来需要更大规模前瞻性研究验证。但毫无疑问，这些发现已将PE治疗研究推向新高度——从"是否溶解"深入到"为何不溶"的科学探索，最终帮助更多患者摆脱慢性血栓的长期困扰。