社区健康保险（CBHI）在埃塞俄比亚南部的传播策略评估：基于社会行为改变沟通（SBCC）框架的实证研究

本刊推荐：针对埃塞俄比亚农村地区社区健康保险（CBHI）参保率低、公众认知不足的问题，研究人员开展了CBHI系统传播策略有效性的定性研究。研究发现现有传播渠道缺乏协调性与专业性，导致社区理解有限、参保意愿低下。研究建议制定结构化传播策略并培训专业人员，对提升CBHI实施效果具有重要意义。

　　

在低收入和中等收入国家（LMICs），获得高质量且可负担的医疗服务仍是一项重大挑战。据统计，全球约有13亿人因脆弱的卫生筹资和服务体系而面临医疗服务的财务和系统性障碍。为应对这一挑战，社区健康保险（Community-Based Health Insurance, CBHI）模式在非洲和亚洲多国被引入，旨在减少自付医疗支出、促进风险共担并提高医疗服务使用率。尽管加纳、卢旺达和坦桑尼亚等国的经验表明CBHI能够提升服务利用率和降低灾难性医疗支出，但低参保率、有限的续保率以及服务可及性不均等问题持续影响其可持续性。

在埃塞俄比亚，过去二十年的卫生筹资改革包括引入CBHI系统，旨在为农村和非正规部门人口提供财务保护和公平的医疗服务机会。尽管国家评估显示CBHI在部分区域成功降低了家庭自付支出并提高了服务使用率，但各地区实施情况并不一致。研究表明，参保率和续保率常受以下因素制约：认知不足、对计划管理的不信任、有限的福利包以及较差的服务质量。在地方层面，尤其是在埃塞俄比亚西部等农村地区，证据表明关于该计划的误解持续存在，文化和语言障碍显著，且缺乏针对社区需求的参与式传播策略。

国际和国内研究均指出，有效传播（Communication）是提升CBHI认知度、信任度和参与度的核心要素。然而，关于何种传播策略在不同情境下最为有效，仍存在不一致的看法。例如，大众媒体在提升城市地区认知度方面表现良好，而农村社区更依赖人际间、文化嵌入的传播渠道。尽管已有这些见解，针对埃塞俄比亚农村社区（语言多样性突出、媒体接入有限、传统结构强烈影响信息传播与接收）的传播策略有效性仍缺乏实证研究。

在此背景下，本研究聚焦于埃塞俄比亚南部地区，探讨CBHI系统内传播策略的有效性。通过分析不同传播策略如何影响认知、参与和信任，该研究致力于填补文献中的关键空白，并为制定更具情境敏感性和包容性的健康传播干预措施提供依据。

为深入探究埃塞俄比亚奥罗米亚州东古吉区（East Guji Zone）CBHI系统的传播策略，研究人员采用定性研究设计，通过深度访谈（IDIs）、焦点小组讨论（FGDs）和文件分析收集数据。研究以社会学习理论（Social Learning Theory）、创新扩散理论（Diffusion of Innovation Theory）和社会行为改变沟通（SBCC）框架为理论基础。研究区域东古吉区是埃塞俄比亚西部一个以农村为主、服务不足的地区，具有语言多样性高、基础设施有限、媒体接入程度低的特点，是研究CBHI传播挑战的理想案例。

数据收集采用目的性抽样策略，选取了15名关键信息提供者（包括卫生专业人员、CBHI负责人、基层行政管理人员和传播官员）进行深度访谈，并组织了3场焦点小组讨论（每组6-8人，涵盖参保与未参保社区居民）。所有访谈和讨论录音经转录和翻译后，采用主题分析法（Thematic Analysis）进行处理，确保数据的可信度和有效性。此外，研究还回顾了CBHI政策文件、传播计划及培训材料等文档，以评估传播策略的一致性和覆盖范围。

研究结果通过多个维度呈现了CBHI传播策略的实施现状和效果：

社区导向传播渠道

社区集会、教堂聚会和发展运动等平台被广泛用于传播CBHI信息。尽管这些渠道能够触及大量人群，但信息传递往往过于表面，且CBHI只是众多议题中的一个，缺乏深入对话和澄清机会。例如，一位基层管理者指出，周日教堂聚会通常在一小时内讨论多个政治和社会议题，CBHI相关信息难以得到充分阐述。这种结构限制了传播深度，无法支持持续的行为改变。

活动式传播：CBHI宣传周

年度“CBHI宣传周”是在收获后时期（12月至次年3月）开展的集中动员活动，由区和基层 cabinet 主导，区域卫生部门提供支持。然而，这些活动存在显著局限：活动领导者缺乏传播或公共卫生培训，多聚焦于保费收取而非解释CBHI的原则与益处；印刷材料和质量控制不足；甚至存在强制参保现象（如将CBHI参保与获取身份证或补贴商品挂钩）。这些做法虽可能提升短期参保率，但损害了信任和自愿参与，不利于长期可持续性。

人际传播

人际传播通过当地可信人物（如宗教领袖、社区管理员和社会协会领导）进行，在纠正错误信息、强化积极态度方面表现出色。研究观察到，当社区居民亲眼见证他人从CBHI中受益（如获得高额医疗费用补偿）时，参保意愿显著提升，这符合社会学习理论中的观察学习机制。然而，人际传播的实施缺乏专业培训和协调，传播效果高度依赖个体积极性和可信度，难以规模化。

大众媒体使用

大众媒体（包括广播、电视和印刷材料）在地区和区域层面有所应用，但对农村居民影响有限。研究发现，农村参与者很少通过广播或电视接触到CBHI信息，原因包括媒体渗透率低、识字率有限以及内容与本地需求脱节。地方层面虽尝试使用扩音器等小微媒体，但覆盖范围狭窄，且传播人员缺乏专业背景，导致信息设计难以贴合文化语境和受众需求。

实施差距与战略缺陷

研究发现最关键的差距在于缺乏明确的情境化传播战略。地区和区域卫生部门均未制定正式的CBHI传播计划，导致传播工作零散、信息不一致且依赖临时动员。传播多由未经培训的行政人员执行，缺乏持续的能力建设支持。此外，信息设计未考虑受众分层（如语言、识字率、媒体习惯的差异），且传播干预侧重于提高认知而非促进行为改变，未能遵循SBCC的参与式、迭代式原则。健康机构的教育环节也未充分利用，部分社区居民甚至报告了医护人员对CBHI参保者的负面态度，显示出系统协同的不足。

研究结论表明，尽管东古吉区采用了多种传播渠道，但由于缺乏战略协调、专业执行和理论指导，CBHI传播效果未能达到预期。传播活动零散且偏向认知宣传，未能有效构建信任、推动参保行为或促进社区自主参与。大众媒体在直接社区动员方面作用有限，但其在影响政策制定者和城市人群方面具有潜在倡导价值。强制参保等做法可能损害CBHI的自愿性和长期公信力。

讨论部分进一步将研究发现与现有文献对接，指出埃塞俄比亚CBHI传播的战略缺陷与国际经验一致。有效的传播需基于SBCC框架，整合受众分析、多渠道协同和持续评估。人际和社区传播虽具潜力，但需专业培训和资源支持才能发挥行为改变作用。大众媒体需本地化改造并与基层 engagement 结合方可触及农村受众。研究还强调，传播策略的成功离不开优质的医疗服务体验，若服务质量不改善，负面体验会抵消传播努力。

本研究建议埃塞俄比亚健康保险机构与地方卫生部门合作，制定全面的情境化传播战略，明确行为目标、受众分层和多渠道实施计划。应加强地方人员的传播能力建设，培训卫生工作者和管理员掌握SBCC方法；善用社区意见领袖和成功案例进行同伴倡导；改革社区论坛以深化参与和对话；扩大本地化媒体内容制作与分发；并建立反馈机制以持续优化传播。唯有通过系统化、参与式的传播改革，CBHI才能在埃塞俄比亚农村地区实现其普惠医疗和财务保护的核心目标。