基于德尔菲法构建肺癌术后互联网+居家肺康复方案的循证研究

《Supportive Care in Cancer》：Construction of a postoperative home-based pulmonary rehabilitation program protocol for lung cancer patients delivered using the internet: A Delphi-based study

为解决肺癌术后患者肺康复(PR)实施困难、缺乏标准化方案的问题，研究人员开展了基于德尔菲法的互联网+居家肺康复方案(PHPRPI)构建研究。该研究通过文献回顾和两轮专家咨询，最终形成了包含4项一级指标、14项二级指标和44项三级指标的标准化方案，为肺癌患者术后居家康复管理提供了科学依据，具有重要临床意义。

　　

在全球范围内，肺癌的发病率和死亡率高居所有癌症之首，尤其是在中国，肺癌相关的疾病负担日益加重。手术是早期肺癌患者的主要治疗手段，虽然能提高生存率，但术后患者常面临一系列挑战，包括心肺并发症（如气管狭窄、肺部感染、肺不张和肺功能下降）以及慢性症状（如疲劳、疼痛）和心理困扰（如抑郁、焦虑）。这些问题不仅严重影响患者的生存质量，还会导致住院时间延长和医疗费用增加。因此，开发有效的干预方案以应对肺癌患者术后的诸多挑战显得尤为迫切。

肺康复(PR)作为一种多学科综合干预措施，通过教育、运动训练和心理支持等标准化程序，旨在全面改善患者的肺功能和整体健康。最初应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，PR现已被广泛用于肺癌患者，其在减少术后并发症和提高生活质量方面的效果已得到充分证实。PR的核心是运动训练，特别是有氧和抗阻运动，可以通过增强肌肉力量和改善心血管功能来逆转骨骼肌功能障碍，从而提高运动耐量，减轻呼吸困难感和疲劳，最终提升整体生活质量。尽管医院为基础的PR被证明是安全有效的，但其广泛应用受到高成本和患者依从性低（如交通不便、时间限制）的限制。此外，肺癌及其治疗会导致肌肉力量、运动能力和身体功能下降，疾病相关症状（如疲劳、虚弱、呼吸困难）进一步造成功能限制，使得患者难以参与社会活动，生活质量下降。这些限制要求采取多学科方法和个体化支持策略。

近年来，研究表明基于互联网的居家PR在减少术后肺部并发症和提高生活质量方面与医院PR相当，同时克服了出席和依从性的障碍。“互联网+”居家PR依靠互联网平台提供标准化的教育、培训和患者支持，并进行持续随访管理，不受时间、空间、社会或经济限制。它还解决了PR相关卫生专业人员和医疗资源短缺的问题，从而确保了PR的可持续性和患者依从性。虽然国际上已有多个循证指南关注于监督下的中心PR或家庭监督的远程康复PR，这些指南提供了PR的更新定义、确定了PR的基本组成部分、建立了成功有效实施PR的要求、强调了PR实施的重大进展并制定了评估方法以为临床建议提供信息，但在中国，缺乏针对肺癌术后患者的全面、系统的“互联网+”居家PR指南。因此，本研究旨在通过文献回顾和德尔菲法，构建一个针对肺癌术后的互联网+居家肺康复方案(PHPRPI)，以期为成本效益高的PR在肺癌患者中的广泛应用提供参考和指导，预防术后并发症并改善其生活质量。

为开展本研究，研究人员主要应用了以下几个关键技术方法：首先，通过系统文献回顾，检索多个中英文数据库，筛选出符合标准的随机对照试验(RCT)，并采用乔安娜布里格斯研究所(JBI)批判性评估工具对纳入文献进行质量评价，形成初步方案条目池。其次，采用德尔菲法(Delphi method)进行两轮专家咨询，专家选自肺康复相关专业领域，具有5年以上工作经验，通过专业网络、社交平台、文献作者识别、雪球抽样和在线邮件列表等多种方式招募，最终18名专家完成咨询。该方法使用三级层次结构指标（一级、二级、三级指标）进行共识构建，并通过计算问卷有效回收率（积极性系数）、专家权威系数(Cr)、变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(W)来评估方法的可靠性。最后，基于专家意见和条目筛选标准（重要性评分均值≥3.50，变异系数<0.25）对方案进行修订和完善。

研究结果

文献回顾结果

共检索到328篇文献，经筛选最终纳入42项RCT。使用JBI评价工具对纳入RCT进行质量评估，并基于评估结果和临床效果分析提出循证推荐意见。A级推荐（强推荐，高质量证据）：术后24-72小时内开始呼吸训练结合早期活动，以6分钟步行距离(6MWD)为主要功能评估指标，并维持综合PR方案至少6周。B级推荐（中等推荐，中等质量证据）：推荐呼吸肌无力患者进行吸气肌训练(IMT)，将心理干预与运动训练相结合，并以远程监测为指导。C级推荐（弱推荐，低质量证据）：术后4周开始高强度间歇训练(HIIT)和抗阻训练，并将营养补充与运动训练相结合。

专家基本情况

18名完成两轮咨询的专家均来自城市医院。年龄以41-50岁为主（61.11%），工作年限以21-30年为主（61.11%），学历以学士和硕士为主（83.33%），工作领域以胸外科为主（61.11%），72.22%的专家指导研究生，50%的专家为科室副主任。

德尔菲法可靠性

两轮专家咨询的问卷有效回收率均为100%，表明专家积极性高。专家权威系数(Cr)为0.91，表明专家在该领域具有高度权威性。第二轮专家咨询的肯德尔和谐系数(W)为0.159 (P<0.01)，变异系数(CV)范围在0.0477至0.1352之间，表明经过两轮咨询后专家意见协调性高，研究结果可靠。

条目修订过程

经过两轮专家咨询，根据指标纳入标准和专家意见，对方案条目进行了增删和修改。例如，增加了“心理咨询师”、“疾病类型”、“手术方式”三个三级指标；删除了“三球呼吸训练器”和“缩唇呼吸”两个三级指标；对“生命体征评估”、“健康教育内容”、“训练频率”、“呼吸训练方法”、“有氧运动”、“抗阻训练”、“柔韧性训练”等条目的描述进行了细化，增加了具体评估内容、训练参数（遵循FITT原则：频率、强度、时间、类型）和进阶调整策略。

最终方案内容

最终形成的PHPRPI包含4个一级指标（人员构成、患者健康档案建立、线下干预、线上干预）、14个二级指标（如人员专业、专项评估、训练频率、呼吸训练方法）和44个三级指标（如生命体征评估、健康教育内容、抗阻训练、柔韧性训练）。方案明确了运动训练的适应症和禁忌症，进行运动行为管理和监测，并提供定期随访和反馈，以确保方案的安全性和有效性。

讨论与结论

本研究首次构建了针对肺癌术后的互联网+居家肺康复方案(PHPRPI)，该方案包含4个一级指标、14个二级指标和44个三级指标，并经过德尔菲法两轮验证，显示出良好的可靠性。该方案为未来开发针对肺癌患者的成本效益高的居家支持提供了有用的指导。

德尔菲法结果证明了专家们具有高度的积极性、权威性和意见协调性。最终方案明确了运动训练的适应症和禁忌症，进行了运动行为管理和监测，并提供定期随访和反馈，确保了方案的科学性和可靠性。

PHPRPI依托互联网+平台，整合了基于患者康复方案个体化制定的多学科协作护理模式。该模型从多专业角度为肺癌患者提供术后支持，从患者实际需求出发。方案结合线上和线下模块构建而成。健康教育模块通过微信应用程序等在线平台向患者提供视频、图像、文本和一对一在线咨询，内容通俗易懂、富有趣味性。患者及其家属可以不受时间、地域或经济限制地在线获取信息、学习康复锻炼技能并与医生沟通反馈，从而节省医疗资源、降低成本。同时，还通过面对面的线下随访向患者及家属提供教育和支持，指导其康复训练并评估效果。线上与线下模块的结合可以确保PR实施的规范性和有效性，提高了实用性和可行性，从而保证了护理的连续性。

与国际权威指南（如慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)等）相比，PHPRPI是在中国背景下通过严谨的德尔菲法开发的，增强了其文化相关性和适应性。PHPRPI在增强便利性、可及性和易操作性方面进行了诸多实用调整，例如简化设备要求，用日常生活活动替代专业设备进行运动训练，采用主观疲劳量表（如博格量表(Borg scale)）或简单生理指标（如心率、血氧饱和度）进行自我监测。PHPRPI采用了更灵活、分散的实施策略，同时保留了核心要素，通过“线上参与+线下指导的战略组合”提供干预，既保证了必要的面对面指导，又通过远程支持减轻了患者负担，提高了长期可行性。

肺康复训练能改善患者的肺功能、运动耐量和生活质量。研究表明，我国大多数肿瘤患者对情绪困扰、康复、疾病症状和营养支持等方面的健康管理有迫切需求，但仅有少数患者能获得此类信息。患者信任医疗专业人员并依赖其指导居家PR。然而，即使出院时为患者设计了运动处方，在家庭运动期间无法监督依从性以及方法正确性的不确定性可能导致PR过程中断。因此，迫切需要通过多种渠道提供高质量的PR资源。

为满足肺癌术后居家PR的需求，需要构建标准化的PR方案以指导科学、实用的康复并确保其可持续性。PHPRPI的开发正是为了满足这一需求。一方面，它为护士指导肺癌患者进行PR提供了清晰依据，对促进其健康结局和福祉具有重要意义。另一方面，它能加速患者康复进程，增强其自我效能，减少相关并发症，促进其早日回归社会。PHPRPI可为进一步规范肺癌患者术后管理提供参考和依据。因此，PHPRPI的开发对术后肺癌患者具有重要的临床意义。

本研究也存在一些局限性。首先，纳入的专家主要来自湖南省的三级医院，可能无法完全代表其他具有不同经济发展水平、医疗水平和慢性病管理方法的地区的专家。其次，德尔菲研究中缺乏患者视角，可能限制了对方案可行性和可接受性的评估。未来研究应纳入患者视角。第三，PHPRPI基于文献回顾和专家咨询构建，仍需通过干预研究验证其有效性。研究团队未来将进行随机对照试验(RCT)以验证其临床应用价值并完善方案内容。

总之，基于文献回顾和专家咨询，本研究开发了一套针对肺癌术后的互联网+居家肺康复标准化方案。该方案包含4个一级指标、14个二级指标和44个三级指标，可靠性高，能为肺癌患者术后居家康复管理提供针对性和系统性的指导。该方案具有较强的科学和临床应用价值，确保了一种成本效益高、可持续的护理方法，能促进肺癌患者的康复并改善其健康结局。未来需要随机对照试验(RCT)进一步验证其安全性和有效性，并评估该模型对患者和医疗提供者的可接受性。