综述：慢性肾脏病成人患者睡眠问题患者报告结局测量指标的系统评价

本综述系统评价了用于评估慢性肾脏病（CKD）成人睡眠质量及问题的患者报告结局测量工具（PROMs），重点分析其心理测量特性、维度和临床适用性。推荐使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）结合其他特异性工具（如AIS、ESS、STOP-BANG）以全面评估CKD患者睡眠障碍，并呼吁未来研究在非移植CKD人群中验证PROMs的可靠性、效度和响应性。

　　

摘要

背景

慢性肾脏病（CKD）成人患者易出现睡眠问题，影响睡眠质量并损害身心健康。主观睡眠工具有助于评估睡眠质量和症状严重程度。评估这些工具的特征和心理测量特性可帮助医疗从业者选择合适的工具。

目的

识别用于评估CKD人群睡眠质量和/或问题的最佳患者报告结局测量工具（PROMs）。

设计

系统评价。

参与者

慢性肾脏病成人患者。

测量

在CINAHL、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、PsycINFO和JBI数据库中检索2010年1月至2023年12月发表的研究。方法学质量使用COSMIN-COMIT指南评估。

结果

共识别19种工具。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）同时评估睡眠质量和问题，在73.8%的研究中使用，但仅在接受肾移植（KT）人群中验证。雅典失眠量表（AIS）和埃普沃思嗜睡量表（ESS）分别针对失眠和日间嗜睡，覆盖范围较窄；STOP-BANG和柏林问卷（BQ）针对睡眠呼吸暂停风险，但广泛睡眠评估实用性较低。这些局限性可能是其使用频率低于PSQI的原因。

结论

未来研究应通过全面的心理测量测试在非移植CKD人群中验证睡眠工具。临床医生和研究人员应仔细选择多种工具，以评估整体睡眠质量和睡眠障碍特异性症状。

1 引言

睡眠问题如失眠、过度日间嗜睡和睡眠呼吸暂停在全球成人中普遍存在，指扰乱正常睡眠模式的特定障碍或疾病。相比之下，睡眠质量是对睡眠是否恢复性的主观感知，受睡眠问题和行为（如睡眠习惯）影响。睡眠质量差具有显著健康影响，包括认知障碍和心血管风险增加。

睡眠问题在CKD成人中尤为普遍，CKD影响全球超过10%的人口，预计到2040年将成为第五大死亡原因。约40%至84%未接受肾脏替代治疗（KRT）的CKD成人报告睡眠质量差。在接受血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的患者中，失眠患病率为46%至61%，而肾移植后仍为26%。在CKD人群中，短睡眠（≤5小时/天）和长睡眠（≥9小时/天）均与较差的健康相关生活质量相关，而短睡眠（<7小时）使全因死亡率增加近50%。

睡眠质量受睡眠周期变化影响，分为非快速眼动（NREM）和快速眼动（REM）睡眠。在CKD患者中，睡眠周期被打乱，NREM第一阶段和第二阶段延长，第三阶段和REM阶段减少。这些变化导致睡眠时间缩短、睡眠效率降低、睡眠潜伏期延长和睡眠模式碎片化。

多种因素影响CKD患者的睡眠质量，包括生理和心理变化及生活方式。激素失衡、尿毒症毒素和CKD患者常见的心理健康问题导致睡眠质量差。例如，褪黑激素水平降低和肾素-血管紧张素-醛固酮系统改变 negatively 影响睡眠。此外，疲劳、久坐生活方式以及HD和PD治疗的负担进一步加剧睡眠问题。

睡眠卫生，包括保持规律睡眠/觉醒时间表和优化卧室环境等行为，对缓解睡眠问题和改善睡眠质量至关重要。专注于睡眠卫生教育的干预措施在改善HD患者睡眠质量和身心健康结局方面显示出潜力。

主观和客观评估均用于评估睡眠质量。多导睡眠图和活动记录仪等客观工具测量睡眠结构，被视为睡眠障碍的诊断标准。然而，多导睡眠图资源密集，不适合常规监测，而活动记录仪无法捕捉患者对睡眠质量的感知。相比之下，睡眠问卷等主观工具作为临床筛查工具，评估睡眠状况和相关症状。这些工具快速、经济高效，适用于临床和研究环境中的重复使用，对于经常经历波动睡眠问题需要持续评估的CKD患者尤其有价值。

尽管有多种睡眠PROMs可用并在临床实践中广泛使用，但这些工具是否在CKD人群中得到充分验证仍不清楚。在一般人群中开发和验证的PROMs可能无法完全捕捉CKD患者的独特经历，其睡眠常受重叠症状影响，如尿毒症瘙痒、不宁腿、透析相关疲劳和波动液体状态。未经在此特定背景下验证，使用通用工具可能导致不准确评估、睡眠障碍错误分类以及治疗计划延迟或错误。本系统评价旨在识别和评估用于CKD成人的睡眠PROMs的心理测量特性、维度和临床适用性。

2 方法

2.1 设计

本系统评价遵循基于共识的健康测量仪器选择标准-核心结局测量有效性试验（COSMIN-COMET）指南，这些指南对于评估结局测量工具的心理测量特性至关重要。评价在PROSPERO注册（CRD 42023493819）并使用PRISMA指南报告。

2.2 选择标准

纳入标准为涉及诊断为CKD或接受KRT的成人（≥18岁）的研究。排除涉及急性肾损伤的研究。为确保与当前临床实践和方法学标准的相关性，检索限制在2010年1月至2023年12月发表的研究。早期研究被排除因为：（i）过去十年CKD管理和透析实践的进展可能影响睡眠问题的表现和评估；（ii）COSMIN检查表于2010年发布，引入了更严格和标准化的方法来评估PROMs的心理测量特性，使近期研究更具方法学可比性。

2.3 检索策略和来源

关键词包括“成人”、“慢性肾脏病”、“终末期肾病”、“肾脏替代治疗”、“睡眠”、“睡眠质量”、“患者报告结局测量工具”、“仪器”、“调查”和“问卷”。关键词与各种医学主题词（MeSH）、布尔运算符和自由文本关键词组合。检索了六个数据库：CINAHL、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、PsycINFO和JBI。检索策略由专业图书馆员制定并与团队讨论。

2.4 数据提取和评估

数据库检索后，所有识别到的引文导入Covidence系统评价软件（Veritas Health Innovation，墨尔本，澳大利亚）。标题和摘要由一名评审员（W.S.-C.）初步筛选，结果由另外两名评审员（L.P.和K.C.-W.）验证。全文筛选采用相同流程：一名评审员进行初步评估，两名评审员独立检查决定。任何分歧通过讨论解决，如无法达成共识则咨询第四名评审员（A.B.）。使用Covidence提取每项研究的标准化数据，包括第一作者姓名、出版年份、国家、研究设计、样本量、干预类型（如适用）、PROM类型、PROM语言和参与者肾脏疾病状态（CKD或KRT）。

使用COSMIN-COMET框架评估纳入PROMs的心理测量特性，该框架提供评估可靠性、效度和响应性的结构化标准。数据从原始验证论文和CKD相关研究中提取，仅关注研究作者报告的心理测量域；未进行独立心理测量测试。因此，并非所有PROMs在所有三个域中均得到评估，证据常限于属性子集（如内部一致性、结构效度）。为确保准确性并最小化风险，我们通过多次重新查阅论文来审查数据和编辑模板以提取详细信息。最后，通过团队讨论提炼提取的信息。

2.5 数据合成

由于研究设计、CKD人群、PROM类型和评估的心理测量特性存在显著异质性，meta分析不可行。相反，对研究特征进行叙述性合成，围绕每个睡眠工具的特征（如测试时间、回忆时间和截断分数）、睡眠评估的测量和内容维度以及PROMs的心理测量特性（包括效度和可靠性）进行结构化。

3 结果

3.1 研究特征

数据库检索后，识别到2747项研究。去除重复项并筛选资格后，249项研究纳入本评价。共有32项干预研究，其中穴位按压（n=9，28%）和运动（n=5，15%）是最常用的睡眠干预形式。参与者数量从19到6365不等。研究在40个国家进行，中国（n=45，18.0%）、土耳其（n=35，14.0%）和伊朗（n=33，13.2%）数量最多。大多数研究包括接受KRT的成人（n=214，84.9%），其中HD群体是最大的KRT人群（n=171，79.9%）。近半数研究（n=112，44.4%）未指明PROMs的语言版本。

大多数研究（n=197，78.1%）使用单一PROM测量睡眠质量。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）是迄今为止最常用的工具（n=186，73.8%），其次是埃普沃思嗜睡量表（ESS；n=60，24.1%）、柏林问卷（BQ；n=14，5.6%）、失眠严重指数（ISI；n=10，4.0%）和雅典失眠量表（AIS；n=9，3.6%）。四项研究使用自行设计的工具。

3.2 睡眠工具特征

共识别19种PROMs across 249项研究。三种PROMs测量睡眠质量，两种测量睡眠习惯，其余14种评估特定睡眠问题（两种用于睡眠呼吸暂停，四种用于失眠，四种用于日间嗜睡，四种用于未分类睡眠问题）。此外，两种工具结合两个域：PSQI测量睡眠质量和问题，而乌普萨拉睡眠清单（USI）评估睡眠困难和习惯。

每个PROM的项目数从5到175不等，完成时间在2到90分钟之间变化。这种可变性可能对临床工作人员和患者均造成负担，特别是在时间和疲劳是重要考虑因素的透析环境中。因此，较短的工具（如PSQI、ESS）在常规护理中比较长的问卷（如SDQ）更实用。超过一半的PROMs（61.1%）使用量表，其他使用是/否选择（33.3%）、视觉模拟量表（11.1%）或多选格式（11.1%）。回忆期从3天到6个月不等，尽管45%的PROMs未指定回忆期。

3.3 睡眠PROMs的维度

评估了12个 distinct 特征以评估睡眠PROM维度。这些包括测量维度（严重程度、频率和持续时间）和内容维度（睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用、日间功能障碍、睡眠觉醒和询问室友或伴侣）。该方法与先前CKD疲劳测量PROMs的系统评价一致。严重程度是最常见的测量维度（84.2%），其次是频率（47.3%）。对于内容维度，最常评估的维度是睡眠障碍和日间功能障碍（68.4%）以及睡眠觉醒（57.9%）。PSQI获得最高总分，因为它测量了最多的睡眠特征。

3.4 睡眠PROMs的心理测量特性

心理测量特性数据从工具的初始开发中提取，而跨文化效度来自PROMs的各种语言版本。大多数PROMs使用COSMIN-COMET指南评估了可靠性和效度。ESS和PSQI在多个域满足可靠性和效度标准，包括可靠性、内部一致性、标准效度、结构效度和跨文化效度。医疗结局研究-睡眠量表-修订调查（MOS-SS-Revised）和瑞士移植队列研究日间嗜睡（STCS-DS）分别满足两个标准。MOS-SS-Revised展示了内部一致性和跨文化效度，而STCS-DS展示了结构效度和标准效度。可靠性心理测量特性在13项研究中报告，内部一致性仅在10项研究中报告。其他报告的心理测量特性包括内容效度（n=2）、结构效度（n=9）和标准效度（n=11）。未在任何纳入研究中评估测量误差和响应性。这种缺乏全面心理测量评估限制了对这些PROMs可解释性和临床效用的信心。仅两种工具（PSQI和STCS-DS）在CKD人群中进行了心理测量测试。PSQI在KT人群中评估了可靠性、标准和结构效度。STCS-DS在同一人群中测试了内容、结构和标准效度。PSQI展示了最高的可靠性和效度。

4 讨论

本系统评价强调了在用于评估CKD成人睡眠质量、问题和习惯的PROMs使用中的显著差距和进展。在识别的19种PROMs中，PSQI成为最广泛使用的工具，可能反映了其易于管理、多种语言的广泛可用性以及在研究和临床实践中的长期使用。然而，虽然PSQI提供了睡眠质量的广泛概述，它在检测失眠或阻塞性睡眠呼吸暂停等障碍方面缺乏特异性。

一个显著发现是仅两种PROMs（PSQI和STCS-DS）在肾移植受者中证明了可靠性和效度。鉴于移植受者与CKD患者（无论接受透析或保守治疗）之间的生理和心理差异，这些心理测量特性是否适用于所有群体尚不确定。诸如AIS、ESS和STOP-BANG等工具，虽然在一般人群中广泛用于评估失眠、日间嗜睡和睡眠呼吸暂停，尚未在CKD人群中进行心理测量测试。考虑到CKD患者代表更大群体且经历更高比率的睡眠问题，未来研究应优先在这些亚组中验证这些工具以确保临床效用。

虽然睡眠质量是一个重要结局，仅依赖PROMs如PSQI可能 overlook 睡眠行为和习惯的方面。诸如USI和SHHS睡眠习惯问卷等工具，虽然很少使用，可能提供额外见解。将这些与障碍特异性措施整合可能提供对CKD人群睡眠健康更全面的评估。例如，在临床实践中，结合PSQI与AIS、ESS和STOP-BANG可能有助于识别睡眠质量差的根本原因——如失眠、过度日间嗜睡或睡眠呼吸暂停——从而实现对CKD成人更 targeted 的管理策略。

最后，虽然PROMs可以捕获安眠药使用信息并在有限程度上捕获补充疗法，CKD中的证据仍然稀疏。补充疗法的有效性和安全性未 well established，且这些疗法的评估需要 further development of PROMs tailored to this context。

根据本评价结果，考虑在一般人群中验证的睡眠PROMs是否适用于CKD人群是重要的。一些生理改变因CKD发生，如液体超负荷，和治疗需求如血液透析，可能以不同方式影响睡眠。诸如疲劳、瘙痒和不宁腿综合征等症状也可能混淆标准评估。如本系统评价所示，迫切需要在CKD人群中对睡眠PROMs进行严格心理测量测试，以确保在该群体中的准确测量并支持循证护理。

5 局限性

本系统评价有几个局限性。仅纳入英文发表的研究，可能排除了使用更多工具的其他语言研究。虽然检索了常见数据库，额外数据库可能识别更多工具。最后，大多数作者未描述其所选工具的语言，限制了我们确定多种语言睡眠PROMs可用性的能力。

6 对临床实践的启示

理解睡眠工具对肾脏医疗从业者至关重要，鉴于CKD患者中睡眠问题的高患病率。这些知识对于提供全面护理至关重要。PSQI是最广泛使用的工具，并在KT人群中进行了心理测量测试。然而，其在CKD患者中的有限验证需要对结果谨慎。建议每3至6个月定期评估睡眠，因为睡眠质量可能随疾病进展和治疗阶段波动。虽然PSQI提供整体睡眠质量的全面评估，它在识别睡眠障碍方面缺乏特异性。为解决这一局限性，鼓励医疗从业者将PSQI与其他靶向PROMs结合，如用于失眠的AIS、用于日间嗜睡的ESS和用于阻塞性睡眠呼吸暂停的STOP-BANG。这种方法促进对睡眠问题的更细致理解并支持 tailored 干预。

7 结论

睡眠质量变化和睡眠问题患病率在CKD成人中常见。本评价识别了多种用于评估睡眠质量、习惯和问题的工具。虽然几种PROMs展示了可靠性和效度，仅PSQI和STCS-DS在肾功能保留的肾移植人群中进行了评估。因此，医疗从业者应熟悉一系列睡眠评估工具并考虑使用工具组合进行综合评估。定期随访对于有效监测和解决睡眠问题至关重要。未来研究应优先在非移植CKD人群中验证PROMs，并包括可靠性、效度、响应性和测量误差的全面心理测量测试。虽然PSQI是最广泛使用的工具，其局限性强调了还需要验证更靶向工具（如AIS、ESS和STOP-BANG）以确保对该人群睡眠障碍的全面理解。