评估邮寄唾液样本方案在HIV感染者中的可行性：美国东北部两家城市诊所的研究

本综述探讨邮寄唾液样本方案在HIV感染者（PLWH）中的可行性，通过邮寄900份唾液收集包至美国东北部两家城市诊所的随机样本，发现总体响应率仅8%，但所有返回样本均可用分析。研究强调需解决个性化检测结果、健康素养及研究补偿等潜在障碍，以提升远程唾液诊断在HIV疾病监测（disease monitoring）中的应用潜力。

　　

背景

唾液作为一种日益重要的诊断液体，含有来自血液的丰富分子，能够反映机体整体健康状况。唾液诊断的优势包括非侵入性、低不良反应风险以及易于收集。其简易性使得在各种环境中均可采用非专业卫生人员或自我采集的方式实施收集方案。文献表明，当招募过程中考虑文化相关性和以患者为中心的方法时，唾液样本收集在不同社区中均能成功应用。

唾液诊断使得疾病诊断、监测甚至预测疾病进展成为可能。通过检测唾液中的微生物、化学物质和免疫标志物，其在糖尿病、心血管疾病、病毒感染、癌症以及口腔和全身性疾病（如干燥综合征和牙周病）的检测与监测中展现出潜力。唾液诊断对于HIV感染者（PLWH）尤其有益，因为该群体更易罹患共病慢性感染，如牙周病、高血压和糖尿病。蛋白质组学技术的持续进步有望提高唾液诊断在疾病检测和诊断中的可及性和可负担性。

远程或居家唾液采样有潜力提高患者和研究参与者的依从性。患者报告称，在家收集唾液更简便、更方便，且比血液和尿液样本更受青睐。纵向队列中的研究参与者已证明能够收集、成功包装并将唾液样本邮寄至实验室，从而避免了现场采集的需要。研究队列包括服用抗癫痫药物的儿童和成人、参与乳腺癌筛查项目的女性以及大学教职员工和学生的随机样本。在这些参与者中，响应率在60%至71%之间，在报告此结果的研究中，邮寄的样本中有93%包装正确且可用于分析。尽管研究支持使用邮政服务进行远程唾液收集和疾病监测的可行性，但很少有研究在服务不足的人群中应用这些程序，也未有研究涉及通常能从更频繁的健康监测中受益的HIV感染者。

唾液收集对于诊断和监测PLWH的疾病进展可能特别有益。与未感染HIV的个体相比，PLWH的共病更常见且发生更早，因此需要更频繁的就诊进行监测和筛查。唾液富含蛋白质组和代谢生物标志物，已被证明有助于诊断和监测炎症、癌症、个体对药物的反应以及成瘾、冲动和攻击性等行为特征的指标。因此，PLWH可能受益于唾液监测，以评估HIV药物相关风险因素，如抗逆转录病毒治疗（ART）毒性和巨细胞病毒（CMV）再激活导致的癌症风险增加，此外还有肥胖、吸烟和糖尿病等传统健康问题，这些问题会增加心血管疾病等共病的可能性，并提高心脏病发作和中风的风险。因此，为PLWH建立远程唾液收集方案可能是一种低成本、易获取且以患者为中心的疾病监测手段。

考虑到许多PLWH在面对面医疗和牙科就诊方面存在障碍，邮寄唾液样本可能使他们受益。美国疾病控制与预防中心（CDC）2019年的一份报告显示，在美国120万PLWH中，仅有50%在诊断后继续接受护理。与PLWH医疗护理保持率降低相关的因素包括：（1）个体对HIV状态的接受程度；（2）应对并发精神疾病、物质使用和HIV相关污名化的能力；（3）对医疗提供者的熟悉程度；（4）缺乏支持系统；（5）护理的后勤障碍，包括难以获得医疗服务。保持率指标通常通过面对面的患者互动（即错过就诊、预约依从性、就诊一致性和护理间隙）来计算。这表明邮寄健康监测计划可能会改善沟通、患者参与度以及对医疗和牙科就诊的依从性。

本研究旨在评估两个独特城市传染病诊所中邮寄唾液样本方案的可行性，检验PLWH能够以文献中其他人群60-71%的比率返回邮寄唾液样本的假设。

方法

采用横断面研究设计，以更好地了解HIV感染者邮寄唾液收集方案的可行性。横断面研究设计通常用于测试可行性，包括1）时间和资源效率，2）获取关于干预措施初步评估实施的反馈，3）评估参与者可接受性，以及4）提供初步数据收集和概念验证。

从每个诊所的活动患者数据库（CID = 1538，IC = 1829）中，使用简单随机化方案随机选择代表性样本量（n=900），占CID和IC活动患者总数的30%。基于文献中其他队列邮寄唾液样本的响应率，采用55%的估计响应率以支持99%的预测置信水平。

为确保涉及人类受试者的医学研究的伦理行为，本研究遵循《赫尔辛基宣言》概述的原则，并经波士顿大学/波士顿大学医学中心机构审查委员会（H-37866）确定豁免全面审查。本研究使用了放弃签署同意文件的方式。在整个研究设计中保护了参与者隐私和保密性，因为所有收集的数据都是匿名的。此外，在邮寄包裹之前，我们制定了数据管理计划，培训一名研究助理如何处理包裹和储存唾液样本。在整个研究期间实施了以下质量系统：1）所有包裹返回至同一地点，2）同一名研究助理使用标准化、客观标准处理所有包裹，3）使用标准化标签储存样本，4）调查问卷存储在锁定的柜子中，5）异常数据与书面调查问卷核对以确保准确的数据输入。

总共预密封和组装了900份（n=480 CID和n=420 IC）包裹，用于随机邮寄给CID和IC患者。包裹邮寄分阶段完成；CID包裹于2019年9月邮寄，IC包裹于2020年1月邮寄。包裹使用Tyvek信封邮寄，回邮地址分别写有CID或IC。由于邮寄过程的复杂性，说明中未包含期望的返回日期或时间表。

包裹包括（1）介绍研究并提供研究联系信息的封面信，由各自诊所的提供者签署，（2）一页研究事实说明，（3）同意书（包括放弃签署文件同意），（4）带有图示的唾液收集协议，（5）一份9页的口腔健康自我报告工具（包括基本的自我报告人口统计问题），（6）如何获取亚马逊礼品卡的说明，（7）一个用于唾液收集的50mL螺旋盖试管，（8）液体吸收材料，（9）包装材料，（10）物品包装清单，（11）可密封的生物危害袋，（12）一个小型可密封生物危害信封，以及（13）一个预先贴有商业回邮标签的UN3373生物物质B类折叠纸板箱。每个唾液样本套件中的文件均标有唯一研究ID并密封。唾液样本返回套件包括以下物品以符合UN3373要求：（1）一个适当标注的硬纸板箱，（2）物品包装清单，（3）吸收材料，（4）保护性包装材料，以及（5）两个不透性包装层（可密封生物危害袋和小型可密封信封）。

波士顿大学环境健康与安全办公室确定本研究中的唾液样本为潜在传染性材料。尽管已知HIV不会通过唾液传播，但样本可能含有血液或其他潜在传染性体液物质。即使其他知名的邮寄唾液样本套件不遵循潜在传染性材料的邮寄要求，在临床研究背景下，波士顿大学环境健康与安全办公室要求唾液样本使用UN3373生物物质B类运输要求返回，因为唾液样本完全来自PLWH队列。UN3373要求三重包装以防止邮寄过程中生物材料暴露。

除了上述物品外，CID个体还收到了参与可选牙科筛查的同意书和联系表。如果有兴趣，基于CID的个体可以填写表格，提供他们的姓名和首选联系方式以安排牙科筛查。

每个临床研究团队确定符合资格标准的记录患者总数。对于CID，资格标准包括（1）是CID诊所的记录患者，（2）在过去18个月内因HIV护理在诊所就诊，以及（3）首选语言为英语。排除标准包括被监禁个体和列为无邮件联系的个体。对于IC，使用了相同的纳入标准；然而，考虑了额外的排除标准：（1）地址列为保密的个体，以及（2）如果同一地址有多个符合条件的个体；仅考虑名单上的第一个名字符合条件，所有其他个体均被排除。

研究团队准备了一份随机数字列表，从编号的合格诊所患者主列表中选择个体参与。准备就绪、可寄给参与者的密封包裹被送至CID和IC，在那里准备邮寄标签。所有包裹直接从诊所邮寄。未向研究团队共享任何可识别信息。

如果个体不感兴趣，他们被指示丢弃整个包裹。希望参与的个体被指示审查同意文件，完成口腔健康自我报告调查，收集唾液样本，并按照说明单上的指示包装材料。CID参与者还可以审查额外的牙科筛查同意书，并在希望参与时完成联系表。完成后，参与者被指示将自我报告调查、唾液样本和联系表放入提供的返回包裹中，并将包裹邮寄给研究团队。

一旦收到，来自CID和IC的包裹均在负压通风橱下打开，遵循波士顿大学机构生物安全委员会批准的特定实验室程序。一名研究助理打开所有包裹，记录研究ID，评估包装说明的依从性，并将所有唾液样本储存在-80°C的冷冻库中。返回的唾液样本根据 enclosed 试管中的唾液量进行可用性分析。如果样本有最少可见量的唾液，即足够进行大多数标准实验室测试的量，则被视为可用。

参与者被指示在邮寄包裹七个工作日后致电研究电话号码，以确保研究地点收到样本。在此通话中，他们被要求提供研究ID，研究助理将其与收到的样本匹配以允许研究补偿。参与者因返回唾液样本和口腔健康调查而获得一张二十五美元的亚马逊礼品卡。亚马逊礼品卡说明单允许参与者写下电子礼品卡代码。参与者无需提供联系信息（姓名、电话号码或电子邮件）即可接收亚马逊礼品卡代码。选择亚马逊礼品卡作为研究报酬，是因为它允许研究团队成员共享访问代码，并通过电话确保将金额添加到账户中，而无需收集参与者姓名或联系信息。

结果

总共73名个体（CID n=30，IC n=43）对邮寄作出了响应，响应率分别为6.25%和10%，时间跨度为六个月。研究流程图描述了CID和IC队列的参与情况。

总共55/900（6%）的包裹被邮政服务标记为“无法投递”而退回给CID或IC。在研究开放的六个月内，114次独特的研究联系通常是关于接收研究补偿的问题，另外记录了15次独特的研究联系，其中研究团队通过电话向潜在参与者描述了唾液收集过程。一个来自CID队列的包裹被用胶带压平退回，并附有参与者说明不想参与的纸条，因此被排除在分析之外。一个邮寄返回包裹中包含一个标记为“尿液”的额外样本，而两名受访者包括了额外的包装材料以进一步保护他们的唾液样本。尽管大多数来自CID和IC的包裹在邮戳日期后两个月内返回，但有一个包裹在初始邮寄六个月后返回。

提供了返回唾液样本收集包的个体的人口统计信息。研究人群在大多数特征上与CID和IC诊所患者的一般人群相似；然而，总体而言，研究人群中黑人个体比例更高（12/73, 16%），白人参与者比例较低（1/73, 1%）。还注意到大多数受访者为男性（41/73, 56%）且年龄超过45岁（51/73, 70%）。

总结了邮寄结果，显示了呼叫申领研究补偿的个体百分比（56/73, 77%）以及返回了唾液样本但未返回口腔健康调查的个体（6/73, 8%）。在两个队列之间，返回包裹的响应率相似，CID为6%，IC为10%，无法投递的包裹数量也相似，CID为7%，IC为5%。

讨论

8%的总体响应率表明，邮寄唾液收集在该PLWH队列中的可行性有限。研究结果表明，受访者的年龄代表了整体联合诊所人群；然而，注意到了受访者与整体临床人群之间的种族和民族差异。例如，基于可用的诊所级别数据，预计IC队列中非西班牙裔个体的响应比例高于西班牙裔个体。此外，结果显著不同于文献中记载的其他人群60-71%的响应率。然而，必须谨慎解释这一结论。已知包含唾液样本会对邮寄调查的响应率产生负面影响；关于反之，即包含调查如何影响唾液收集的响应率，知之甚少。研究设计本应提供参与者仅返回唾液样本的选项，这可能会影响与其他研究队列相比的响应率。未来的研究需要更多信息来评估与接收随机抽样邮寄相关的障碍、影响响应率的因素以及提高PLWH未来返回唾液样本的可接受性和意愿的策略。

接收随机抽样邮寄

本研究设计的基本要素（即随机邮寄给收件人、个体事先不知道他们会收到包裹、以及由可能不是收件人主要传染病提供者的诊所提供者签署的封面信）可能会妨碍对队列返回邮寄唾液样本意愿的全面评估，因为 intended 收件人收到的包裹总数未知。尽管只有55（6%）个总包裹被退回给CID或IC作为无法投递，但不确定其余包裹是否送达了 intended 收件人。已知因素，如PLWH中的流动性，可能强烈影响了响应率，超出了贡献邮寄唾液样本的犹豫。我们的研究设计无法控制流动性，因为研究团队与合格参与者之间没有直接接触。我们的结果强调了在 future 研究中计算样本量时考虑一定比例未送达包裹的重要性。

邮寄唾液样本的挑战

所有返回的包裹中包含的唾液样本均被认为可用于分析。这表明所有选择响应的个体都能够收集到可用的唾液量。此外，大多数唾液样本（66%，48/73）包装不正确。返回唾液样本时最常见的错误包括唾液量不理想（仍被视为可用）、非穿透层顺序颠倒、以及未密封的塑料袋和信封。这表明需要 beyond 图示包装说明单的进一步细节和指导，以帮助该队列中的个体正确包装和邮寄唾液样本。准备UN3373标本是一个多步骤过程，通常需要培训才能正确包装。

此外，PLWH可能更难准备足够的唾液样本。已知PLWH会经历口干症（xerostomia），如果他们的免疫反应受损，这会使得准备唾液样本更加困难。此外，多重用药是口干症的已知风险因素，并且已知PLWH中多重用药的 prevalence 高于一般人群。超过一半的研究受访者表示每天服用两种或更多药物，表明研究队列中可能存在多重用药诱导的口干症，并且可能是影响受访者决定不参与研究的一个因素。

参与犹豫/不情愿

其他潜在因素导致对参与唾液研究的犹豫或不情愿。考虑研究补偿在个体参与研究意愿中的作用至关重要。尽管对生物材料（如唾液）的参与者样本进行研究补偿被广泛使用，但应提供更多关于补偿类型和金额的信息。完成邮寄唾液样本和调查的个体有资格获得一张25美元的亚马逊礼品卡，这可能不足以补偿受访者完成调查所需的时间。

另一个可能影响个体不情愿或犹豫参与研究的因素是 multiple pages of reading materials，因为识字能力可能是阻止参与的一个因素。研究目标和所有研究材料要求个体返回调查和唾液样本，如果受访者可以选择完成一个或两个研究要素，响应率可能会更高。因此，不清楚如果受访者只有提交唾液样本的选项，他们是否更可能参与。

研究设计的复杂性可能是参与的障碍。PLWH具有不同水平的健康素养，这可能受到年龄、种族差异和病毒抑制等其他因素的影响，从而影响个体理解本研究基本原理或重要性的能力以及及时响应的能力。十五名参与者致电研究人员寻求帮助包装唾液样本。一名来自CID队列的参与者致电研究人员帮助阅读一些研究问题。这表明应仔细考虑研究材料的可读性。

最后，PLWH普遍对参与研究项目不情愿是一个可能的因素。与一般人群相比，PLWH可能更不愿意参与不直接使他们受益且仅为“科学 sake”的研究， due to 对他们社区中的研究和招募活动的不信任。尽管参与研究时响应率较低，但如果产生有益于或与其个人健康相关的信息，个体可能更有可能响应。例如，超过2600万人进行了居家 ancestry 测试，其中大多数使用唾液收集协议，这表明当结果是个人的时，个体有动机完成唾液样本。因此，随着邮寄唾液样本的临床应用，参与者可能会有更多的 vested interest 完成邮寄唾液样本，因为它将提供具体的个人信息并 potentially 避免一次医疗办公室访问。

研究优势

尽管结果有限，但未来的研究可能会利用研究方法和研究设计的要素来匿名抽样和报酬研究参与者。例如，研究协议指示参与者致电研究团队成员，分享他们的参与者ID，并在邮寄包裹后不少于七个工作日内使用亚马逊礼品卡代码接收报酬。该协议允许参与者接收报酬，而无需共享他们的姓名或联系信息。此外，抽样协议为研究人员匿名和随机选择参与者提供了指南。这对于 future 研究可能有益，特别是对于寻求基于特定健康状态要素招募参与者的研究人员。

此外，值得注意的是，该研究是在COVID-19大流行之前进行的。我们认为这很重要，因为作为COVID-19大流行的直接结果，远程医疗的使用急剧增加，尤其是在患有慢性健康状况的老年人中。虽然无法评估，但我们假设远程医疗访问的增加可能会对本研究的整体可行性产生影响，因为作为Covid-19测试一部分收集样本的个人经验可能会影响受访者自我管理唾液样本收集并邮寄进行分析的意愿。

研究局限性

如上所述，研究存在几个局限性，限制了研究结果的普遍性：1）参与者未被告知他们会收到研究邮寄，2）口腔健康调查是必需的，参与者未被提供仅返回唾液样本的选项，3）研究设计的复杂性，包括阅读材料，可能对参与产生负面影响，4）已知PLWH对参与研究的不情愿，5）可能不足的报酬，以及6）缺乏研究随访以审查个体结果。

诊所级别可用的人口统计数据水平存在 additional limitations。例如，CID和IC均未报告关键变量，如关于种族和民族的完整数据、教育水平和家庭收入。没有这些变量的诊所级别数据，不清楚特定因素如民族、教育成就和贫困状况如何在个体收集和邮寄唾液样本的意愿中发挥作用。

未来方向

下一步应侧重于收集定性数据，以更好地了解影响PLWH参与邮寄研究意愿的特定因素，如民族、教育成就和贫困状况。来自个人访谈和/或焦点小组的发现可以提供关于方法可接受性和参与补偿水平等的进一步信息，以及其他可能影响一个人决定不参与的因素。未来的研究还可能探索当调查从研究邮寄中排除时唾液样本返回率，以确定当额外研究文件或任务最小化时，个体是否更愿意返回唾液样本。

结论

本研究的结果使我们得出结论，当前随机抽样邮寄并要求返回配对的唾液样本和健康调查且报酬最低的研究设计，作为PLWH队列中以患者为中心的口腔和其他疾病监测手段，可行性有限。需要 additional studies 来识别远程唾液收集和评估PLWH牙科健康的促进因素和障碍。尽管本研究存在局限性，但未来的研究可能会利用研究方法的组成部分，包括随机抽样邮寄、匿名交付研究补偿和唾液收集协议。

作者信息

Matthew Mara是波士顿大学Henry M. Goldman牙科医学院普通牙科助理教授（ORCiD：0000-0001-6376-6394）。Cynthia Miguel, MPH是Highmark Health的高级临床和人口健康数据分析师。Nina H. Lin, MD是波士顿大学医学院医学助理教授（ORCiD：0000-0002-4913-0442）。Curt G. Beckwith是布朗大学Alpert医学院医学教授（ORCiD：0000-0002-8430-8111）。Michelle Henshaw, DDS, MPH是波士顿大学Henry M. Goldman牙科医学院健康政策和健康服务研究教授兼全球和人口健康副院长（ORCiD：0000-0003-2586-8466）。

披露

作者报告在此工作中无利益冲突。

数据共享声明

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。