睡眠相关进食障碍与性睡眠：两种罕见异态睡眠的临床特征与法医学意义

本综述深入探讨了非快速眼动睡眠期（NREM）异态睡眠中的两种特殊类型——睡眠相关进食障碍（SRED）与性睡眠（Sexsomnia），通过文献回顾与病例分析揭示了其临床复杂性、潜在机制及法医学挑战。文章强调这两种疾病可能由睡眠-觉醒分离模式驱动，常被药物（如喹硫平、唑吡坦）诱发，并可能导致健康风险与法律纠纷。推荐临床关注多学科管理策略，包括生活方式调整与药物治疗（如褪黑素、抗抑郁药）。

　　

Abstract

睡眠相关进食障碍（SRED）和性睡眠（Sexsomnia）作为非快速眼动（NREM）异态睡眠的亚型，以睡眠期间出现奖赏寻求行为为特征。这两种疾病可能由特定的睡眠-觉醒分离模式所驱动，且实际发生率高于预期，常导致健康风险、心理困扰甚至法医学后果。遗传易感性是基础诱因，而压力、酒精使用和睡眠中断则会促进发作。尽管共享睡眠-觉醒分离的病理生理机制，SRED、性睡眠与其他NREM异态睡眠的分离模式可能存在差异。病例中包括未经伴侣同意的性行为（凸显性睡眠的法医学风险）以及喹硫平和唑吡坦等精神药物诱发SRED的副作用案例（某些情况下这些副作用可能带来意外治疗效果）。结论强调SRED和性睡眠是未被充分认识的NREM异态睡眠，性睡眠常因涉及法律责任而面临法医学挑战，需通过规律睡眠、褪黑素、抗抑郁药和镇静剂进行多学科管理。理解其机制有助于揭示睡眠中奖赏寻求行为的神经基础。

Introduction

NREM异态睡眠（又称觉醒障碍）源于部分觉醒/清醒状态与NREM睡眠之间的不稳定分离状态。易引发皮质觉醒和加深睡眠（从而促进睡眠惯性）的环境及条件，会通过损害正常觉醒机制而促进NREM异态睡眠发作。其已知亚型包括睡行症、睡眠惊恐、意识模糊性觉醒、SRED和性睡眠（睡眠中从事性行为）。觉醒障碍的患病率随年龄增长而下降，儿童期为14-30%，成年期为2-4%，老年期则<1%。最常见类型是睡行症，约占NREM异态睡眠的80%，可关联到进食、饮水或各种性活动等行为，后两者分别称为SRED和性睡眠。SRED和性睡眠在儿童期罕见，这引发了一个问题：儿童与成人NREM异态睡眠是同一疾病谱系的两端，还是两个不同的实体？

SRED和性睡眠常被误解和怀疑，但临床和多导睡眠图（PSG）研究已证实其作为睡眠中活动的存在。主流观点认为NREM异态睡眠是无回忆的无意识自动行为，然而近期综述发现50-60%的NREM异态睡眠事件在发作后即刻存在片段性记忆。

SRED未被归入进食障碍组，但15%的进食障碍患者同时患有SRED，并可导致令人沮丧的体重增加。在SRED中，因在半睡眠状态下准备食物及食用不可食用或有毒物质，可能发生受伤和中毒。根据一项匈牙利代表性调查，其可能影响0.1%的人口，与神经性厌食症一样频繁。一项挪威横断面人口调查甚至将SRED患病率定为2.2%。在睡眠门诊人群及其他非代表性调查中，其患病率达到2-5%。

关于性睡眠患病率的数据也很稀少，但其在睡眠门诊人群及少数互联网调查中的高频率表明存在许多未发现的病例。在性睡眠中，对睡眠事件的遗忘被认为比其他NREM异态睡眠更一致，影响96%的个体。性睡眠常涉及对床伴的性侵犯，在很高比例（25%！）的案例中造成法医学问题。典型情境是男性对成年或未成年女性的性行为。它可能是床伴妇科疾病的原因，影响性健康，导致心理不良反应并破坏伴侣或婚姻关系。管理包括生活方式调整（保持规律充足睡眠、避免酒精和娱乐性药物）。其疗效不明确的药物治疗包括氯硝西泮、褪黑素和抗抑郁药。

性睡眠已被用作夜间性犯罪的法律辩护理由，且由于其日益被认可，未来可能在法庭上更常出现。尽管它已被ICSD-3和DSM-5认可，但相关性行为的多样性（包括手淫、自发性高潮和性发声、口交和肛交、抚摸他人、试图及完成的性交）以及法医学情境中伪装的可能性可能阻碍法医学评估。Ingravallo等人建议以下数据对诊断和法医学评估都至关重要：睡眠障碍家族史；被告睡眠中运动行为史及证人 collateral 信息；发作年龄、时间、持续时间和频率；遗忘程度；睡眠/觉醒习惯、药物、咖啡因和酒精使用；环境因素；身体、神经和精神评估；用于检测潜在性欲倒错的心理性评估；视频多导睡眠图用于识别或排除其他伴随异常运动行为的睡眠障碍（如分离状态或癫痫发作）（然而，多导睡眠图在法医学评估中的用处是矛盾的，因为多导睡眠图之夜是否发生性睡眠发作并不能澄清所质疑的发作）；以及通过法医精神病学评估评估潜在伪装。

本小型综述和例证性病例报告研究旨在总结SRED和性睡眠的临床特征、诊断考虑和管理策略。病例报告旨在提供对这些病症复杂性、临床表现和诊断挑战的现实见解，以呼吁关注这些睡眠相关状况，造福患者并促进未来研究。

Methods and Material

呈现了三例性睡眠和三例SRED病例。患者就诊于塞梅维什大学行为科学研究所睡眠门诊和布达佩斯Ferencváros神经科门诊。通过知情同意收集临床观察、患者访谈和医疗记录。诊断基于临床病史、证人陈述和部分病例的多导睡眠图。病例1和2曾出现在MVC的博士论文中。

病例报告纳入标准：

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  根据临床病史和（当可用时）多导睡眠图发现确诊为SRED或性睡眠的患者。
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  能突出症状学、触发因素或治疗反应独特方面的病例。

伦理考虑：

本研究遵循病例报告发表的伦理准则，确保患者数据的保密和去标识化。塞梅维什大学科学与伦理委员会已批准这些报告（SE RKEB编号：3/2025）。

Sexsomnia

Case-1

一名52岁已婚女性医院护士，无儿童期或家族异态睡眠史。患有高血压，未使用酒精或娱乐性药物。神经学状态正常。她轮换日/夜班工作，导致睡眠不规律。

症状在过去2年演变。她每周发生2-3次与性活动相关的睡行症，约在入睡后1小时。

发作中，她进行手淫、尖叫、拍打、与丈夫搏斗并责骂，有时甚至辱骂其 teenage 儿子，使用淫秽语言。难以唤醒，且对发作无记忆。次日早晨感到疲惫和抑郁。因在发作中（据其丈夫称）呼叫前伴侣名字而担心婚姻恶化，并对骚扰儿子感到内疚和羞辱。她仍拒绝多导睡眠图研究，可能因害怕在睡眠实验室被目睹尴尬症状。睡眠剥夺后脑电图（EEG）正常。脑磁共振成像（MRI）显示与血管性脑病（Fazekas 3级）一致的小血管病变。因财务问题，她也拒绝调整工作模式。睡前1 mg氯硝西泮在2个月随访期内无效，且我们失去了随访。

Case-2

一名28岁金属工人，报告睡眠相关性活动；导致对其伴侣的性犯罪法律案件；睡眠中“强奸”她。他工作12小时日班，定期饮酒吸烟。医学史无显著异常，清醒时性生活正常；未服药；多数时间睡眠良好且醒来休息充足。神经学状态正常。其父有睡行症，他青少年时期也曾睡行；性睡眠发作在过去4-5年演变，每年2-8次。

他对发作完全遗忘。据其女友报告，发作中他离开床、穿衣、开灯；随后进行手淫和完整性交（未经女友同意）。面部表情与平常不同。通常发生在他疲倦晚睡时。多次在入睡后2-3小时性侵犯女友而不自知或事后记忆。视频多导睡眠图显示 fragmented 睡眠，频繁从N3睡眠觉醒；未捕捉到性活动。脑MRI正常。治疗上，他减少酒精，尝试保持规律睡眠-觉醒模式并有充足睡眠；并开始睡前2 mg褪黑素。因服用此剂量时发生另一次发作，我们将其增至6 mg。在23个月随访期内未再发生发作。

Case-3

一名33岁工程师因前半夜频繁性活动就诊睡眠门诊；过去两年频繁发生。主要是手淫（被其更换的伴侣观察到）；有时是完整性交，显然未遭任何伴侣反对。他不记得这些活动。他定期但不过量饮酒。身体状态正常；合作且聪明。据父母称他儿童期有睡行和梦语；7-8岁时消失。他将发作视为男子气概的证明，但也将其与工作压力联系起来。睡前1小时服用2 mg褪黑素使发作频率减少。

Sleep-related eating disorder

Case-4

一名54岁独居管理员，无异态睡眠史。患有高血压，不定期饮酒，每天吸烟15-20支。因情绪障碍丧失医疗工作能力。因夜间睡眠前三分之一时段进食就诊睡眠门诊；食用糖果和手头任何物品包括清洁物质和烟头而无记忆；过去几年每周3-4次。此期间体重显著增加，BMI达33；幸好未发生中毒。

身体状态除超重外正常。常规药物包括氨氯地平、比索洛尔、阿托伐他汀、扑热息痛（用于腰痛）和氯硝西泮。脑MRI无显著异常。整夜多导睡眠图显示 fragmented 睡眠（多次短暂觉醒和频繁从N3睡眠微觉醒）。捕捉到短暂进食发作：她坐起缓慢食用床头柜上的小糕点，双眼闭合，在明显睡眠状态中咕哝，然后躺回床上。受运动伪迹干扰的EEG显示提示N3睡眠的delta波。多导睡眠图之夜呼吸暂停/低通气指数为4次/小时。早晨15 mg艾司西酞普兰和睡前4 mg褪黑素无效。

Case-5

一名73岁退休会计女性因头痛就诊神经科门诊。有轻度帕金森征象，脑MRI显示血管性脑病。无个人或家族异态睡眠史。患有高血压和2型糖尿病（均经治疗），并因焦虑和偏执妄想接受心理健康护理多年。

就诊神经科前2个月开始服用喹硫平200 mg。在讨论头痛及相关症状时，她偶然报告近期睡眠中食用“禁忌”食物（蛋糕、糖果等）；这使她非常害怕和尴尬。我们推测其明显SRED是喹硫平的副作用，因此将其抗精神病治疗换为晚间10 mg奥氮平。六周后下次访视时她报告睡眠进食已停止。

Case-6

一名66岁商人被诊断患Erdheim-Chester病（一种非朗格汉斯组织细胞增生症）；基于临床体征和肾活检标本（取自“毛茸肾”）BRAF突变的免疫组织化学证据。接受维莫非尼治疗。某阶段因双侧面部肌张力障碍（干扰闭口和研磨）无法进食，导致显著体重减轻。肌肉松弛剂、苯二氮?类和苯海索未能帮助进食。因此期无法睡眠，开始睡前10 mg唑吡坦。从此点起，当白天挣扎/无法进食时，其妻每晚注意到他睡行；并在那些状态下食用找到的任何食物而明显处于睡眠中。对发作无记忆。唑吡坦 clearly 有益，因此他将剂量增至20和30 mg甚至白天尝试（当时对面部肌张力障碍无帮助）以增强此效果。不幸因多器官损伤于69岁去世。

Results and discussion

我们呼吁关注被忽视的NREM异态睡眠性睡眠和SRED。其中可见睡眠中“享乐主义”——奖赏寻求——行为的释放（与睡眠惊恐的恐惧性觉醒中的相反情绪形成对比）。虽然享乐主义行为似乎被睡眠激活，但有趣的是，它们也可被睡眠剥夺促进。睡眠的激活作用与某些促睡眠药物（尤其是安眠药唑吡坦和双重食欲素受体拮抗剂苏沃雷生）可能引发SRED的观察一致。（注意苏沃雷生也可能通过其代谢效应和抗食欲素对NREM睡眠及清醒期间进食行为及奖赏寻求的影响促进SRED）。

约40-50%的NREM异态睡眠病例有家族背景。家族中有NREM异态睡眠病例使个体发展该病的几率增加七倍；然而，这种遗传决定似乎在儿童病例中比在成人病例中更强。仅在一个大家庭中识别出潜在基因突变，可显示常染色体显性遗传伴外显率降低。在大多数成人病例中，其他因素如药物、酒精、压力、儿童期创伤、睡眠中断和未知原因构成背景。与此一致，在我们的六例成人NREM异态睡眠中，仅两例性睡眠有家族易感性，且其中定期酒精使用可能有贡献。酒精可能发挥慢性睡眠修改效应，甚至在戒酒期；常与生活方式问题复合。尽管ICSD-3和DSM-5已消除酒精中毒作为NREM异态睡眠发作的触发因素，但酒精造成的长期睡眠危害不应被忽视。

睡眠促进和觉醒促进力量之间的相互作用可能促进睡眠-觉醒分离（大脑一部分保持睡眠而另一部分部分或完全清醒）；可能 underlie NREM异态睡眠发作。很可能，NREM异态睡眠的不同变体可能由大脑的不同分离模式所驱动。理解这些分离模式的原因和机制需要进一步研究。

关于异态睡眠机制的一项巧妙研究由Avidan等人近期推进，他们观察了七例性睡眠患者手淫发作中手优势的转移。他们将此发现解释为支持Tassinari等人关于中枢模式发生器——调节自动节律性运动（包括行走、进食或性）的神经网络——作用的观点。这些中枢模式发生器通过睡眠从皮质抑制中释放，然后产生自动异态睡眠行为（如性睡眠）；或通过皮质发作性癫痫活动产生运动过度性癫痫。这些运动调节中缺乏皮质参与将解释对异态睡眠发作的遗忘。

我们迟发性女性性睡眠Case-1有些 unusual。该女性首次症状在50岁后出现，无家族或个人NREM异态睡眠史；与文献中大多数性睡眠病例（有睡行史或家族易感性的年轻成年男性）不同。文献中报道过女性和50岁后起病的NREM异态睡眠，但据我们所知，尚未记录迟发性女性性睡眠。

这种非典型表现及报告中的难以唤醒使我们考虑伴发作性性表现的癫痫发作或睡眠相关分离状态的可能性；两者通常影响女性。她有一次睡眠剥夺后EEG不支持但未完全排除癫痫。她拒绝进一步调查（如丈夫 collateral 信息、视频多导睡眠图或24小时EEG）以澄清其状况。

睡眠相关性癫痫，尤其是睡眠相关运动过度性癫痫（SHE）是NREM异态睡眠的一个具有挑战性但重要的鉴别诊断条件。SHE和NREM异态睡眠可能在临床症状、睡眠分布上重叠；甚至显示遗传联系。鉴别的客观工具是睡眠EEG-多导睡眠图； scalp EEG上癫痫征象的存在或缺乏分别支持或反对癫痫诊断。然而，在许多SHE病例中， scalp EEG无癫痫征象，因此需要其他判别特征——从家庭视频记录和历史数据中获得。每晚多次（最多30-40次）短暂（<1分钟）、 abrupt 发作、抖动、惊厥、无词发声支持癫痫，而罕见/极少发作（最多1-2次/晚）伴通常连贯或半连贯活动和数分钟发作期间言语可能支持NREM异态睡眠。

睡眠相关分离状态（发生在睡眠期间接近就寝时间的清醒个体中）构成另一个诊断挑战。在这些病例中，视频多导睡眠图显示发作期间、之前和之后的清醒；发作时间长（>1小时）、自伤（83.3%）以及白天分离症状（72.7%）的存在可能提供线索。

性睡眠潜在的婚姻后果和羞耻感需要 thoughtful 心理 approach。我们Case-1中观察到的 irregular 睡眠-觉醒模式和血管性脑病可能通过 disrupt 睡眠和降低应对能力 contributed 其发作。

在Case-2中，一名有NREM异态睡眠个人和家族史的年轻男性经历了早期睡行症向性睡眠发作的扩展，可能与酒精使用和睡眠不足有关。他的多导睡眠图显示 fragmented 睡眠（与其他NREM异态睡眠病例一样）；从N2和N3睡眠频繁觉醒的睡眠碎片化被认为是NREM异态睡眠的敏感生物标志物。生活方式改变和使用褪黑素在近两年随访期内似乎有帮助。不幸，我们未能获得其法律案件结果的信息。

在Case-3中，儿童期睡行症先于年轻男性的性睡眠；压力和酒精可能促发了其事件。在他的案例中，可能与性睡眠相关的男子气概积极主观感受和性生活改善可能被提出；与文献中其他报道病例一样。

总之，遗传易感性、轮班工作、生活方式问题、酒精、压力和器质性脑病变之间的相互作用可能为个体发展性睡眠创造复杂背景。历史（家族或儿童期）睡行症与成年期性睡眠的结合（Cases 2和3）突出了NREM异态睡眠的谱系性质和重叠。

在Case-4中，基于患者夜间食用食物的片段性记忆，可能怀疑夜间进食综合征（清醒状态夜间进食）；然而，（尽管碎片化）多导睡眠图EEG上看到她进食时提示N3睡眠的慢波 confirmed SRED诊断。她的肥胖和高血压提出了伴随睡眠呼吸暂停综合征的可能性，但多导睡眠图不支持。不幸，不同药物疗法、咨询和认知行为疗法尝试在一年随访期内 practically 无效。

在Cases 5和6中，SRED似乎与某些药物相关。在Case 5中，症状随着喹硫平开始而开始并在停药后停止；支持因果关系。在Case 6中，可考虑唑吡坦副作用的复杂且（在此实例中）有利组合。由于文献中现有超过500例报告喹硫平和唑吡坦引起的药物相关睡行症和SRED，似乎有理由假设他开始此药前未经历的睡行症和SRED是由唑吡坦 induced。鉴于唑吡坦的抗肌张力障碍特性（也为文献所知），人们可能推测我们患者中这些副作用的组合；然而，有趣的是，仅在其睡眠期间帮助面部肌张力障碍。

临床医生识别和认识各种药物在引发睡行症和SRED中的作用至关重要。除喹硫平和唑吡坦（后者也与八例患者系列中的睡眠驾驶事件相关）外，SRED还与其他Z-drugs、羟丁酸钠、利培酮、几种精神兴奋剂和选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂抗抑郁药相关。近期研究发现唑吡坦抑制去甲肾上腺素振荡和类淋巴流动，可能与其特定睡眠修改效应相关。

喹硫平和唑吡坦的潜在作用机制包括对脑多巴胺细胞的常见短暂拮抗作用以及前额叶皮层和边缘区域（如伏隔核）中多巴胺释放的剂量相关增加。喹硫平作为D2受体的短暂拮抗剂（如果作用于多巴胺自身受体，可增加大脑不同区域的多巴胺释放）。类似地，刺激GABA传递，唑吡坦可直接抑制多巴胺细胞体，或通过GABA_A受体对GABA神经元本身的作用 disinhibit 它们。由于多巴胺对睡眠阶段之间的转换（特别是从NREM到REM的转换）很重要，伏隔核中多巴胺释放增加可能抑制REM睡眠和猝倒， upset REM期间肌肉弛缓