GnRH激动剂在冻融胚胎移植黄体支持中的方案特异性结局：一项提升活产率的探索性研究

本综述深入探讨了GnRH激动剂作为黄体期支持（LPS）添加策略在冻融胚胎移植（FET）周期中的应用价值。研究通过回顾性分析发现，尽管植入率显著提升，但该策略对活产率（LBR）和流产率（MR）的改善未达统计学显著性，且在人工周期与促排卵周期中的效果相当，为优化辅助生殖技术（ART）结局提供了重要参考。

　　

Abstract

Purpose

近期数据显示，在使用优化的黄体期支持（LPS）方案时，冻融胚胎移植（FET）中的自然周期与人工周期在活产率（LBR）上表现相当。其中一种建议方案是在LPS中使用GnRH激动剂。本研究旨在探讨在FET周期中添加GnRH激动剂作为LPS是否能够提高活产率并降低流产率（MR）。

Methods

研究对140个FET周期进行了回顾性分析，并将其分为两组：研究组（AG组）在胚胎移植时使用了GnRH激动剂，共66个周期；对照组（NAG组）未使用GnRH激动剂，共74个周期。

Results

AG组的植入率显著高于NAG组（69/112（61.6%）对比60/124（48.4%），p=0.0413）。AG组的活产率虽高于对照组，但未达到统计学显著性（40/66（60.6%）对比35/74（47.3%），p=0.114）。两组间的流产率相近（6/66（10%）对比5/74（6.7%），p=0.61）。按FET方案进行的亚组分析显示，在人工周期中，AG组与NAG组的活产率无显著差异（15/34（44.62%）对比36/65（55.38%），p=0.1984）；在促排卵（OI）周期中，两组的活产率也相近（21/32（65.63%）对比6/9（66.67%），p=0.1985）。

Conclusion

在FET周期中，将GnRH激动剂作为LPS的添加治疗虽然在数值上提高了活产率，但未达到统计学显著性，尽管其显著改善了植入率。流产率未受影响。这种潜在的有益效果在人工周期和促排卵周期中相当。

Introduction

不孕症被定义为尽管有规律的无保护性行为仍无法受孕，据估计影响全球至少15%的人口。辅助生殖技术（ART）是帮助夫妇受孕的干预措施之一。2018年，ART估计导致了67万名婴儿的出生。最初，新鲜胚胎移植是金标准，但随着玻璃化冷冻技术的发展，冻融胚胎移植（FET）的使用日益增加。然而，医学界持续探索最优方案以提高活产率（LBR）并降低流产率（MR），尤其是在药物FET背景下。多项报告显示，自然FET周期优于药物人工周期，特别是在妊娠丢失方面。不过，最近一项回顾性研究发现，当使用优化的黄体期支持（LPS）（如单独使用肌肉注射孕酮或结合阴道孕酮）时，自然周期与人工周期的活产率相当。因此，寻找FET周期中的最优LPS对于最大化生殖结局至关重要。其中一种建议方法是使用GnRH激动剂作为LPS的一部分。最初，GnRH激动剂的研究集中在新鲜胚胎移植周期中，并取得了积极结果。多项荟萃分析表明，在围着床期使用此类药物可提高活产率。随后，GnRH激动剂被提倡用于宫腔内人工授精（IUI）周期甚至FET周期。Lepp?nen等人的研究显示，在IUI周期中，于植入时使用GnRH激动剂的益处取决于所使用的促排卵方案类型。迄今为止，GnRH激动剂的效果主要在药物周期（即激素替代疗法（HRT）FET周期）中得到研究。关于其在FET周期中的益处存在矛盾数据：一些研究记录了活产率的提升，而另一些研究虽报告了使用GnRH激动剂作为黄体支持组的流产率较低，但未显示明确益处。对于GnRH激动剂给药的最佳时机或LPS的最佳剂量尚无共识，这可能是不同研究结果存在差异的原因之一。大多数可用数据支持在胚胎移植时单次使用GnRH激动剂。GnRH激动剂的确切作用机制尚未完全阐明。推测其可能通过内源性LH分泌或直接作用于子宫内膜或胚胎上的受体来参与黄体挽救。理论上，围着床期使用GnRH激动剂会导致给药后3-4天内源性LH水平升高。这次LH峰增强了黄体（CL）支持，增加了孕酮输出，从而带来更好的黄体期支持。循环类固醇水平升高有助于植入过程以及可检测血清hCG的分泌，进而支持黄体。这在新鲜胚胎移植中尤为重要，因为刺激期间的超生理雌激素水平会导致黄体期功能不全和黄体功能不良。然而，GnRH激动剂的作用可能不仅限于垂体，因为在新鲜GnRH激动剂周期中也观察到了妊娠率的改善。目前尚不清楚相同机制是否适用于促排卵（OI）或自然FET周期，因为这些周期中的雌激素水平几乎总是在生理范围内。迄今为止，尚无研究比较在不同FET方案中添加GnRH激动剂对LPS的影响。

由于关于如何改善FET中LPS的数据匮乏，我们进行了本研究，以评估在不同FET方案（即药物FET和使用芳香酶抑制剂（来曲唑）的促排卵（OI）FET，也称为改良自然FET方案）中施用GnRH激动剂（戈那瑞琳-曲普瑞林）的效果。选择该GnRH激动剂是基于药物的可获得性以及许多已发表研究讨论了曲普瑞林作为LPS一部分的效果。我们的主要结局是添加与不添加GnRH激动剂的FET周期中的活产率、妊娠率和流产率。我们的次要目的是研究在OI周期的胚胎移植时添加GnRH激动剂的效果。

Data and Methods

一项回顾性队列分析在阿拉伯联合酋长国的一家私人诊所进行，时间跨度为2018年12月1日至2020年12月31日。查阅的病历共涉及140个整倍体胚胎的FET周期，其中66个周期在胚胎移植（ET）时使用了GnRH激动剂，称为激动剂组（AG）；其余74个周期未描述使用GnRH激动剂，称为非激动剂组（NAG）。自2020年1月起，开始将GnRH激动剂作为附加治疗使用，以期改善FET周期的生殖结局。需要指出的是，在上述期间，医务人员或实验室人员没有变动。比较了两组的人口统计学数据。比较了周期特征、移植胚胎数量、子宫内膜厚度和植入率。本研究的主要结局是活产率，次要结局包括妊娠率和流产率。并按FET方案进行了亚组分析。该研究得到了实施研究的生育中心（Fakih Fertility Clinic）研究伦理委员会（REC）的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》进行。

Description of Treatment Cycles and Genetic Testing

患者因高龄（ARA）、严重男性因素、近亲结婚、复发性流产（RPL）、反复种植失败（RIF）、性别选择和个人选择等原因接受了胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）。使用的控制性卵巢刺激方案是拮抗剂方案。使用的 gonadotropins 类型和剂量根据基线激素 profile、窦卵泡计数和卵巢对刺激的反应来选择。排卵触发剂的类型和剂量取决于触发日的卵泡数量和雌激素水平。胚胎活检程序根据机构内部验证的标准操作程序（SOP）进行。胚胎活检和遗传检测的详细过程已在先前的出版物中描述。活检当天的胚胎分级基于Capalbo等人采用的评分系统。使用的FET周期方案是促排卵（OI）周期或使用激素替代疗法（HRT）的药物周期（也称为人工周期或程序化周期）。药物周期用于无排卵患者和居住地较远无法频繁到诊所的患者。在药物周期中，患者在月经第二天到场，进行基线血液检查，并开始每天服用6 mg戊酸雌二醇（Progyluton^?，仅白色药片）。患者在周期第10天和第14天进行随访。根据子宫内膜厚度调整Progyluton的剂量。当子宫内膜厚度达到至少7 mm时，开始每天两次使用8%阴道孕酮凝胶（Crinone^?）。在补充孕酮的第6天进行胚胎移植。在OI周期中，患者开始每天两次服用2.5 mg来曲唑（Letara^?），持续5天。然后在周期第10天见诊。如果观察到主导卵泡，则每隔一天见诊一次，直到卵泡达到至少17 mm，子宫内膜衬里达到7 mm，且雌激素水平达到150 pg/mL。然后在晚上用250 mcg重组hCG（Ovitrelle^?）触发排卵。胚胎移植在触发后第7天进行。当使用曲普瑞林（Gonapeptyl^?）时，在胚胎移植当天皮下注射0.1 mg。胚胎移植后7天进行定量hCG检测。使用经阴道超声记录宫内孕囊，并在阳性妊娠试验后2周评估胎心。

Statistical Analysis

连续变量以平均值±标准差（SD）表示，分类变量以数字和频率（百分比）表示。组间统计差异通过卡方检验或Fisher检验（根据观测值数量）估计分类变量。对于连续变量，使用genmode程序检验差异。应用GEE（广义估计方程）通过考虑每个患者可能拥有多个胚胎来计算估计值。将单变量分析中在0.05%阈值下显著的与使用Gonapeptyl（是与否）相关的因素纳入多变量分析，以确定使用Gonapeptyl是否是植入率、临床妊娠率、流产率、生化妊娠率和活产率的预测因素。使用逻辑回归模型识别预测因素。计算了每个分析的比值比和95%置信区间（ORs [95% CIs]）；生成了森林图以便于解释。使用Bonferroni校正避免I类错误。所有分析均通过SAS Studio (SAS^? Studio) 进行。所分析的任何收集变量均无缺失值。双侧P值<0.05被认为具有统计学显著性。

Results

Demographical Data

NAG组的平均男性年龄大于AG组（36.1对比32.9，p=0.024）；然而，两组的平均女性年龄相同（30.7对比31.7，p=0.338）。AG组的不孕持续时间长于NAG组（3.7年对比2年，p=0.003）。两组的人口统计学数据如表1所示。

FET Cycle Characteristics

在AG组中，有32个（51.5%）是药物FET周期，而NAG组中有65个（87.8%）是药物周期。OI FET周期主要存在于AG组（32（78%）对比9（21.9%），p<0.0001）。FET周期特征如表2所示。AG组中移植了优质胚胎的患者有62名（61.38%），而NAG组为50名（43.1%）（p=0.0267）。AG组比NAG组更常移植滋养外胚层（TE）等级为A的胚胎（69（68.31%）对比57（49.14%），p=0.0043）。

The Embryo Characteristics and Reproductive Outcomes

两组的胚胎特征如表3所示。AG组的植入率更高（69/112（61.6%）对比60/124（48.4%），p=0.0413）。AG组的妊娠率（PR）和活产率（LBR）在数值上更高，但未达到统计学显著性（51/66（77.2%）对比49/74（66.2%），p=0.147；以及40/66（60.6%）对比35/74（47.3%），p=0.114）。有趣的是，两组的流产率相似（6/66（10%）对比5/74（6.7%），p=0.61）。两组的生殖结局如表4所示。鉴于（41/140）29.2%的FET周期是OI周期，且其中大多数在AG组，我们决定进行进一步的亚组分析，以确定GnRH激动剂的效果是否取决于所使用的FET方案。AG-OI FET与AG-药物FET周期之间的妊娠率（PR）相当（23/32（71.88%）对比28/34（82.35%），p=0.31）。AG-OI FET与NAG-OI FET周期之间的妊娠率也相似（23/32（71.88%）对比7/9（77.7%），p=0.3021）。AG-药物FET与AG-OI FET周期之间的流产率（MR）相似（5/34（14.7%）对比1/32（3.13%），p=0.19）。AG-药物周期与NAG-药物周期之间的活产率（LBR）无差异（19/34（55.38%）对比29/65（44.62%），p=0.1984）；AG-OI与NAG-OI FET周期之间的活产率也无差异（21/32（65.63%）对比6/9（66.67%），p=0.19536）。根据所使用的FET方案以及是否存在激动剂附加治疗的妊娠率、流产率和活产率如图1所示。进行了回归分析以检测本研究中妊娠的实际预测因素。唯一显著的预测因素是移植胚胎的等级，特别是在良好胚胎与平均胚胎进行比较时，OR为0.096（95% CI (0.016–0.57)，p=0.009）。FET方案（无论是药物还是OI）未被发现是显著预测因素，OR为2.23（95% CI (0.58–8.5)，p=0.239）。回归分析结果如表5所示。

Discussion

我们的分析显示，在胚胎移植时添加0.1 mg戈那瑞林作为整倍体胚胎FET周期黄体期支持（LPS）的附加治疗，并未显著改善生殖结局，尽管AG组的植入率显著提高（61.6%对比48.4%，p=0.041）。类似地，无论是药物FET周期还是OI FET周期，其效果均不显著。药物周期和OI周期之间的妊娠率（PR）相似，无论是否使用GnRH激动剂（p=0.319）。数值如图1所示。流产率（MR）也未受影响，尽管AG-药物周期的流产率在数值上更高（p=0.348）。不同治疗组之间的活产率（LBR）也相似（p=0.209）。将GnRH激动剂添加到FET周期，特别是OI周期的理论，基于其不仅可能通过内源性LH峰对黄体（CL）产生影响，还可能对子宫内膜本身甚至胚胎的容受性产生影响。激动剂受体在子宫内膜中的存在已被证实一段时间。通过GnRH激动剂结合激活这些受体，会激活影响滋养层侵袭和植入过程的信号级联（尿激酶型纤溶酶原激活物和基质金属蛋白酶系统）。研究表明，月经周期黄体期子宫内膜GnRH激动剂受体的表达增加。在胎盘细胞滋养层和合体滋养层上存在这些受体；因此，可以推测其在调节hCG分泌和维持孕酮排泄中可能发挥作用。然而，对于GnRH激动剂用作LPS的实际作用机制，尚无明确解释，特别是缺乏大量数据和随机对照试验（RCTs）。我们的结果支持Alsbjerg等人最新的发表。一项随机对照试验的作者报告称，在药物人工FET中添加激动剂作为LPS并未改善周期的生殖结局。然而，他们报告称GnRH激动剂组的流产率（MR）有非显著降低。我们的研究与Alsberg等人研究的不同之处在于，我们在不同整倍体FET方案背景下于胚胎移植时单次给药，而作者在未进行遗传检测的HRT FET周期中使用了两次剂量。另一项RCT在人工周期背景下使用了与我们相同的GnRH激动剂，并报告了妊娠率（PR）和活产率（LBR）的非显著改善以及流产率（MR）的非显著降低。有趣的是，Ye等人的一项RCT显示，高龄患者（35-37岁）在胚胎移植后3天添加激动剂比不添加激动剂的植入率显著更高（45.3%对比27.8%，p=0.03）。唯一一篇关于使用GnRH激动剂作为LPS部分的荟萃分析确实显示植入率和妊娠率（PR）有显著改善（OR 1.6, 95% CI (1.22,2.09) 和 OR 1.87, 95% CI (1.4–2.4)）。Ye等人报告称，可能存在与年龄相关的植入效应。Chang等人最近报告称，GnRH激动剂LPS改善了普通患者和反复种植失败（RIF）患者的活产率（LBR）。关于GnRH激动剂LPS对含CL的FET周期影响的数据更为稀少。经过广泛检索，仅找到两篇讨论在自然FET周期中使用GnRH激动剂作为LPS的文章。Haas等人的第一项研究报告称，接受激动剂组的植入率和持续妊娠率更高。然而，这些结果应谨慎解读，因为干预组患者除GnRH激动剂外还接受了hCG注射，对照组和干预组属于相隔两年的两个不同时期，且胚胎在卵裂期移植，这限制了所发表数据的普遍性。另一项研究是Seikkula等人发表的关于在自然FET周期LPS中添加GnRH激动剂效果的 pilot RCT。作者报告称，与无干预组相比，GnRH激动剂组的活产率（LBR）或流产率（MR）无显著发现（30.8%对比24.2%，p=0.481；12%对比11.8%，p=0.88）。

据我们所知，我们的研究是首个（尽管是回顾性的）分析在OI FET周期中使用GnRH激动剂附加治疗用于LPS的研究。根据我们的结果，在植入前期添加戈那瑞林作为含CL的FET的LPS部分，与未添加GnRH激动剂的OI以及药物FET周期相比，并未改善生殖结局。后者可以通过我们为接受药物FET周期患者提供的广泛LPS来解释，因为我们中心的内部数据显示，药物FET周期的流产率（MR）与OI FET周期相似（10%对比2.4%，p=0.115）。GnRH激动剂在OI周期中缺乏显著益处的可能解释是仅存在1-2个CL。这反映了卵泡期的雌激素水平在生理范围内；因此，不应预期在卵巢刺激和新鲜胚胎移植中观察到的超生理雌激素水平的有害效应会出现在仅有个别CL的FET周期中。理想情况下，排卵后CL分泌的孕酮引起子宫内膜分泌期变化并定义植入窗口。这种内源性孕酮为子宫内膜以及早期妊娠提供支持，直到胎盘接管。重要的是，在我们的研究中，接受GnRH激动剂如LPS的患者具有更高的植入率（表4）。

我们研究的优势包括分析了一个全新的概念，即在OI周期中使用激动剂作为LPS的一部分。我们的分析还比较了仍然广泛使用的人工FET周期与OI周期。尽管未显示统计学显著性，但我们研究的结果确实显示，接受GnRH激动剂如LPS的药物FET周期的妊娠率（PR）和活产率（LBR）有所改善。鉴于数值差异，可以推断GnRH激动剂附加治疗有 promising 的未来；然而，迫切需要进一步更大样本量的RCT试验来澄清此事。

我们研究的主要局限性在于其回顾性性质以及OI FET周期的样本量较小（41个周期）。然而，鉴于这一概念的新颖性，这个样本量似乎可以接受，并可以为未来精心设计的双盲RCT奠定基础，这些RCT涉及在改良自然周期或OI FET周期中使用GnRH激动剂附加治疗以消除偏倚，这将是朝着正确研究这一有争议话题迈出的一步。另一个局限性是AG组移植了质量更好的胚胎。鉴于胚胎质量（特别是良好与平均）是妊娠的重要预测因素，进行RCT将是突出GnRH激动剂补充作为FET周期黄体期支持一部分任何潜在有益效果的唯一途径。

Conclusion

在FET周期中，将GnRH激动剂作为LPS的添加治疗虽然在数值上提高了活产率，但未达到统计学显著性，尽管其显著改善了植入率。这种潜在的有益效果在人工周期和促排卵周期中相当。需要进一步的研究来阐明这些药物对FET周期的影响。

Human Rights Statements and Informed Consent

该研究本质上是回顾性的；因此不需要知情同意。然而，本研究未使用任何识别个人身份的数据，始终维护患者的匿名性。

Approval by the Ethics Committee

该研究得到了实施研究的生育中心研究伦理委员会的批准。

Author Contributions

所有作者对研究的构思和设计做出了贡献。材料准备、数据收集和分析由Anastasia A. Salame, Elias M. Dahdouh, Mokhamad Zhaffal Rania Aljafari, David A. Samuel, Bhavya P. Koodathingal, Aparna Bajpai, Shabin Kainoth, 和 Michael Fakih进行。论文的初稿由Anastasia Salame撰写，所有其他作者对论文提供了宝贵评论。所有作者阅读并批准了最终论文。

Disclosure

Elias Dahdouh是MEFS国际咨询委员会的成员。其他作者声明与此文章无关的利益冲突。

Data Sharing Statement

当前研究中使用和/或分析的数据集将在通讯作者要求下提供。

Acknowledgments

我们感谢Sonia Khoutra, Marvi May Panelo, 和 Grace Angel Baysa在数据收集过程中的协助。