孕前超重/肥胖与胎儿过度生长：妊娠期糖尿病（GDM）是修饰因子还是中介因子？

本刊推荐：本研究通过回顾性队列分析（n=3733），揭示孕前超重/肥胖（BMI≥24 kg/m2）与妊娠期糖尿病（GDM）对胎儿过度生长（定义为巨大儿或大于胎龄儿）存在独立及协同作用（协同指数SI=1.87）。GDM介导了7.99%的肥胖相关风险，其中纯中介效应仅占2.33%，提示其兼具效应修饰与部分中介的双重角色。研究成果为优化围产期管理提供了关键循证依据。

　　

研究背景与意义

全球超重肥胖率呈爆发式增长，近半数中国成年人受此影响。孕前超重/肥胖作为独立危险因素，显著增加妊娠期糖尿病（GDM）和胎儿过度生长（包括巨大儿和大于胎龄儿LGA）风险。GDM本身也与胎儿过度生长密切相关，但三者间的相互作用机制尚未明确。本研究旨在探讨孕前超重/肥胖与GDM对胎儿过度生长的独立及联合效应，并深入解析GDM在其中的作用机制。

研究方法

本研究采用单中心回顾性队列设计，纳入2021年1月至2022年2月在西南医科大学附属医院分娩的3733名孕妇。排除标准包括多胎妊娠、孕前糖尿病、妊娠期糖皮质激素治疗、严重母体合并症及关键数据缺失者。暴露因素为孕前超重/肥胖（BMI≥24 kg/m²，依据中国标准）和GDM（根据75g口服葡萄糖耐量试验OGTT诊断）。参与者被分为四组：对照组（无肥胖无GDM）、单纯GDM组、单纯肥胖组及联合暴露组。主要结局为胎儿过度生长，即出生体重≥4000g或大于同胎龄性别第90百分位（LGA）。采用分层分析和相加交互作用模型评估定性与定量交互，并通过含交互效应的四重分解中介分析验证GDM的中介作用。

研究结果

基线特征：队列平均年龄29岁，平均BMI 21.7 kg/m²。孕前超重/肥胖和GDM患病率均为21.9%。胎儿过度生长总发生率为7.6%（n=284），其中单纯肥胖组风险为12.7%，单纯GDM组为7.5%，联合暴露组高达22.1%。GDM患者更易有糖尿病家族史、吸烟饮酒史及辅助生殖技术使用史。

独立与联合效应：孕前超重/肥胖使胎儿过度生长风险增加3.56倍（aOR=3.56, 95%CI:2.74–4.62），GDM使其风险增加2.05倍（aOR=2.05, 95%CI:1.55–2.70）。联合暴露组风险高达6.47倍（aOR=6.47, 95%CI:4.42–9.48），显著超过两因素独立风险之和。相加交互作用分析显示协同指数SI=1.87（95%CI:1.13–3.09），证实存在协同效应。

中介机制：GDM介导了孕前超重/肥胖与胎儿过度生长总关联的7.99%（NIE=0.21, 95%CI:0.06–0.36）。四重分解显示，纯中介效应（PIE）仅贡献2.33%（95%CI:0.60–4.06），而交互作用相关效应（INT_ref+INT_med）占比达17.74%，表明GDM主要通过修饰效应而非纯生物学途径发挥作用。

讨论

本研究证实孕前超重/肥胖与GDM是胎儿过度生长的独立且协同的危险因素，GDM兼具效应修饰和部分中介的双重角色。与国内外同类研究相比，中国人群的肥胖相关风险更高，而GDM中介比例（8%）低于印度队列（25%），提示种族异质性。病理机制符合Pedersen假说：母体高血糖导致胎儿高胰岛素血症，促进葡萄糖利用、脂肪生成和蛋白质合成加速。此外，母体代谢异常可能通过胎盘炎症氧化应激及表观遗传编程影响胎儿发育。

临床与公卫意义

中国人口结构转型背景下，提升出生质量至关重要。本研究强调需整合孕前体重管理与GDM筛查干预，以打破代谢异常的代际传递。对高风险孕妇应加强胎儿心功能监测（如超声心动图），因其子代更易出现亚临床心肌功能障碍。本研究局限性包括单中心回顾性设计、自报体重可能存在回忆偏倚、未充分纳入疫情防控对生活方式的影响及胰岛素治疗等管理因素。

结论

孕前超重/肥胖与GDM通过协同修饰和部分中介共同驱动胎儿过度生长。GDM既是风险放大器又是代谢中介，凸显了多维度防控策略的必要性。未来需深入探索分子机制以制定精准干预措施。