综述：社区护士主导干预在管理多重共病老年人中的有效性：随机对照试验的系统评价

本综述系统评价了社区护士主导干预对多重共病老年人群的健康管理效果，通过分析随机对照试验证据，表明此类干预可显著改善患者自我管理能力、药物依从性及生活质量（QoL），同时降低再住院率和医疗成本，为慢性病管理的优化提供了实践依据。

　　

摘要

脑卒中后认知障碍（Post-Stroke Cognitive Impairment, PSCI）是一种严重的中枢神经系统疾病，而针刺疗法显示出其治疗潜力。多项神经影像学研究指出，针刺可能通过调节中枢机制发挥作用。然而，由于目前缺乏系统性总结，本研究旨在整合现有证据。

引言

脑卒中是世界卫生组织认定的第二大死亡原因，作为一种常见的中枢神经系统疾病，其复发率高，显著增加死亡和长期残疾风险。PSCI是脑卒中后常见的并发症，影响约53.4%的脑卒中幸存者，包括非痴呆性PSCI和脑卒中后痴呆（Post-Stroke Dementia, PSD）。在中国，PSD患者一年半内的死亡率高达50.0%。PSCI患者可能在一个或多个认知领域出现损伤，如定向力、记忆、视觉空间功能、执行功能和注意力。据先前报道，超过30%的脑卒中患者在发病后3个月内认知功能显著下降，近7%的患者在脑卒中后12个月内发展为痴呆。PSCI严重降低患者的生活质量、功能独立性及治疗参与度，并带来沉重的社会和经济负担。

目前，PSCI的机制尚未完全阐明，且尚无获批的药物治疗方法。尽管一些研究探讨了胆碱酯酶抑制剂治疗血管性痴呆的效果，但仅有一项研究专门针对PSCI，结果显示利伐斯的明（rivastigmine）在24周时未显示出显著优于安慰剂的认知、功能或行为结果。此外，此类药物伴随显著不良反应，如心动过缓和晕厥。因此，非药物干预手段日益受到关注。

针刺作为中国常用的非药物治疗方法，在国内外被广泛用于处理多种健康问题，也被应用于增强认知和记忆功能。多项系统评价和临床研究表明，针刺有潜力改善PSCI患者的认知功能且无明显副作用。然而，缺乏针对PSCI的针刺神经影像学系统评价，阻碍了全面阐明其促进认知恢复的机制。

认知功能高度依赖中枢神经系统的正常运作。研究表明，认知能力下降与脑区和网络的变化相关。在某些情况下，脑卒中后早期阶段的认知损伤可能是可逆的，这可能得益于人类大脑的可塑性和适应性。研究表明，调节脑可塑性可以改善认知功能。鉴于脑可塑性在神经恢复和认知改善中的重要性，研究人员积极探索针刺改善PSCI认知能力的神经通路。随着技术的快速进步，多种非侵入性神经影像技术被采用，包括功能磁共振成像（functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI）、脑电图（Electroencephalography, EEG）、功能性近红外光谱（functional Near-Infrared Spectroscopy, fNIRS）和磁共振波谱（Magnetic Resonance Spectroscopy, MRS），以揭示PSCI患者接受针刺治疗后神经特征的变化。

材料与方法

本研究严格遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，并基于PICO框架（人群：PSCI患者；干预：针刺治疗；对照：健康对照、标准治疗、训练或其他替代；结局：神经影像变化和认知结果）开展。本系统评价已在PROSPERO平台注册（编号CRD42024589542）。

纳入与排除标准

纳入标准包括：中英文同行评议的原始神经影像临床研究；患者符合PSCI诊断标准；使用fMRI、MRS、fNIRS或EEG技术；干预组接受针刺治疗；对照组为健康对照、标准治疗、训练或其他替代。排除重复或撤稿文章、系统评价、方案、信件、实验研究和评论，以及数据不完整或不可获取的研究。

检索策略

由两名独立评审员检索Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方（WanFang）、维普（VIP）、灰色文献数据库及临床试验注册平台（中国临床试验注册中心ChiCTR和ClinicalTrials.gov），时间从建库至2024年8月25日。检索词结合主题词和自由词，包括“Stroke”“Cognitive Dysfunction”“Acupuncture”“Neuroimaging”等中英文术语。

研究筛选与数据提取

去除重复后，评审员评估标题和摘要，继而筛选全文。数据提取内容包括第一作者、国家、发表年份、研究设计、样本量、诊断标准、年龄、性别、干预与对照细节、评估工具、临床结局、不良事件及神经影像结果。针刺干预报告遵循STRICTA（Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture）指南。

质量评估

使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）评价随机对照试验（RCTs），使用ROBINS-I（Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions）工具评价非随机研究。

数据分析

鉴于神经影像方法的多样性，采用描述性分析总结研究特征和结果，叙事性合成针刺引起的脑结构或功能改变，并依据“无Meta分析的合成报告指南”进行结构化报告。

神经影像数据评估标准

fMRI研究显著性阈值通常设定为体素水平（p<0.001未校正或p<0.05校正后）结合簇水平（p<0.05经GRF、FDR或AlphaSim校正）。图论分析使用稀疏度范围评估网络属性，EEG和MRS结果显著性设为p<0.05。

评估工具

共使用12种评估工具，包括蒙特利尔认知评估（MoCA）、简易精神状态检查（MMSE）、洛文斯顿作业疗法认知评估（LOTCA）、修订版韦氏记忆量表（WMS-RC）、听觉词语学习测验、数字广度测试（DS）、轨迹制作测验（TMT）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、Fugl-Meyer评估、改良Barthel指数（MBI）、日常生活能力量表（ADL）和功能独立性测量（FIM）。

结果

检索与筛选

初检获131篇文献，去重后99篇，经筛选最终纳入12项研究。排除原因包括缺乏神经影像数据或干预不符合要求。

研究特征

所有研究于2014–2023年间发表，均在中国进行，其中11篇为中文发表。包含9项RCTs和3项非RCTs，样本量25–94人。10项研究探讨针刺是否引起脑响应，2项研究聚焦针刺对脑神经网络的影响。

研究对象

共纳入582例PSCI患者和57名健康志愿者。PSCI患者中383例为缺血性脑卒中，41例为出血性脑卒中，158例类型未明确。诊断标准多样，包括脑血管病分类、中国脑血管病防治指南和PSCI管理专家共识。患者年龄53.15–70.1岁，男女比例265:205。

针刺细节

最常用穴位为GV 20（百会）和EX-HN1（四神聪），针刺深度7.5–37.5 mm，33.3%的研究强调针感（得气）。83.3%使用手针，8.3%使用电针，8.3%联合两者。针具直径0.25–0.35 mm，长度25–40 mm，治疗次数10–72次，仅33.3%的研究报告针刺师资质。

对照设计

25%研究比较针刺与健康志愿者，8.3%为自身前后对照，16.7%比较针刺联合常规药物与单纯药物，50%比较针刺加常规药物和训练与单纯药物和训练。

临床疗效与安全性

所有12项研究均报告至少一项临床疗效结局，最常用MoCA和MMSE。针刺干预后主要临床结局均显示统计学显著改善（p<0.05）。但研究间异质性高，无法进行Meta分析。仅1篇明确报告无针刺相关不良事件，其余未报告安全性数据。

影像技术

研究采用fMRI、fNIRS、EEG和MRS技术。其中fMRI研究最多（7项），包括静息态fMRI（rs-fMRI）分析功能连接（FC）、区域一致性（ReHo）和低频振幅（ALFF）。

质量评估

所有RCTs存在中等偏倚风险，主因结果选择偏倚和缺失数据处理不足；非RCTs亦为中等偏倚风险。

神经影像结果

针刺最常影响的脑区包括扣带回（默认模式网络DMN和突显网络SN节点）、海马旁回（DMN相关区）、前额叶皮层（中央执行网络CEN和额顶网络FPN节点）及梭状回（视觉处理关键区）。

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  fNIRS显示针刺增强PSCI患者前额叶和运动皮层血流动力学响应。
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  MRS表明针刺提高海马及脑梗死区N-乙酰天门冬氨酸/肌酸比值，降低胆碱/肌酸和肌醇/肌酸比值。
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  EEG事件相关电位（ERP）显示针刺缩短P300/N300潜伏期并延长波幅，反映认知处理速度提升。
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  fMRI研究发现ALFF和ReHo在记忆、视觉空间、情绪认知及语言执行相关脑区呈双向调节，如海马旁回、前扣带、岛叶、丘脑、额叶及颞叶等区域活动增强或减弱，可能代表功能重组或优化。
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  图论分析显示节点中心性和局部效率在认知相关脑区（如梭状回、枕下回、舌回、楔前叶和海马旁回）增加。
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  FC分析发现针刺后边缘上回、颞上回、角回等连接增强，枕中回连接减弱。

这些脑区涉及四大认知网络：DMN（如楔前叶、前扣带、海马旁回、海马、颞中回）、CEN（如前扣带、顶下小叶、背外侧前额叶）、FPN（如额上回、额中回、额下回、顶下小叶）和SN（如海马旁回、岛叶、前扣带、丘脑）。

神经影像与临床结局相关性

3项研究报告整体认知功能与神经影像结果相关：MoCA评分与左枕下回度中心性负相关，与右额叶及颞下回活动正相关；LOTCA评分与右梭状回及右背外侧前额叶活动正相关；WMS-RC评分与右额中回及右顶下小叶活动正相关；TMT-A表现与右颞下回活动负相关。

讨论

当前设计的评估与改进建议

本研究首次聚焦PSCI针刺神经影像证据，但存在方法学局限：样本量小（10项研究≤65例）、诊断标准不统一、针刺方案变异大（针刺师资质、得气、治疗间隔等报告不足）、评估工具适用性受限（如MoCA对低教育人群偏差）、安全性数据缺乏、异质性高无法定量合成。未来需大样本、多中心、严格设计的RCTs，统一诊断标准，规范针刺协议，采用客观指标和机器学习处理多模态数据，并加强安全性监测。

PSCI针刺后神经影像发现评估

多种神经影像技术揭示针刺通过调节脑血流、代谢、电生理及网络功能改善PSCI。关键脑区如扣带回、海马旁回、前额叶和梭状回与已知PSCI病理标记一致，其功能紊乱关联注意、记忆、执行及视觉处理缺陷。针刺对DMN、CEN、FPN和SN的调控尤其重要，这些网络构成认知处理的“三重网络模型”，其连接异常是PSCI的核心机制。针刺增强DMN完整性，改善CEN执行功能，优化FPN认知控制，调节SN注意资源分配，从而促进认知恢复。

未来研究方向

需进一步阐明针刺对特定脑区的神经机制，设计针对“三重网络模型”的专项研究；设立多个时间点评估即刻与持续效应；采用纵向或干预性神经影像设计推断因果关系；整合多模态神经影像与机器学习方法处理高维数据，提升机制研究的精确度和效率。

优势与局限性

本系统评价首次综合PSCI针刺神经影像证据，突出脑区与网络靶点，评估疗效安全性，分析临床-影像相关性。但研究数量少、方法异质性高、安全性数据缺乏、无法定量合成及未涵盖即刻效应仍是主要局限。

结论

针刺治疗PSCI有效，其神经机制可能通过调节认知相关脑网络实现。但当前证据基于低质量小样本研究，需多模态影像技术结合大样本严格设计的多中心RCTs验证，并系统收集安全性数据。