盐皮质激素受体拮抗剂术前治疗对原发性醛固酮增多症肾上腺切除术患者术后并发症及生化结局的影响：一项多中心回顾性研究

为明确盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）术前治疗对原发性醛固酮增多症（PA）患者肾上腺切除术后安全性与有效性的影响，本研究回顾性分析了SPAIN-ALDO登记系统中355例手术患者数据。结果显示术前MRA治疗不增加术后高钾血症、低醛固酮血症或肾功能损害风险，且与远期生化完全缓解率显著提升独立相关（81.7% vs 57.1%, p=0.004），为PA围术期管理提供了重要循证依据。

　　

原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism, PA）作为最常见的内分泌性高血压病因，在高血压人群中的患病率高达12%，而在难治性高血压患者中甚至可达20%。这种疾病以肾素非依赖性的醛固酮过度分泌为特征，与原发性高血压患者相比，未经治疗的PA患者发生房颤、心肌梗死、左心室肥厚（LVH）、卒中及肾损伤的风险显著增高。更为复杂的是，约13-30%的PA患者可能同时存在肾上腺皮质醇自主分泌（MACS），进一步增加了疾病相关的并发症风险。

根据醛固酮过度分泌来源于单侧或双侧肾上腺，PA可分为单侧型（UPA）和双侧型。双侧PA主要采用盐皮质激素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonists, MRA）进行药物治疗，而单侧PA的治疗金标准则是肾上腺切除术。手术不仅能够彻底治愈疾病，还能显著降低心血管事件风险。然而，在实际临床实践中，围术期管理仍存在诸多未解之谜，特别是关于术前是否应使用MRA控制血压和血钾水平存在争议。虽然2016年美国内分泌学会临床实践指南建议使用MRA以实现术前血压和血钾的理想控制，但关于术前MRA治疗的最佳剂量、用药时长以及其对术后结局的影响缺乏明确指导，既往相关研究也多为小样本规模。

为了填补这一重要空白，由Marta Araujo-Castro^*领衔的研究团队开展了一项大规模、多中心回顾性研究，旨在系统评估术前MRA治疗对PA患者肾上腺切除术后并发症发生风险及手术结局的影响。该研究最新成果发表在《The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》上，为临床决策提供了重要证据。

本研究主要依托西班牙PA国家电子数据库SPAIN-ALDO注册系统，收集了2018年至2024年间全国37家三级医疗中心诊断和/或随访的PA患者数据。研究纳入了355例接受肾上腺切除术且具有术前MRA治疗信息的患者，其中76.9%（n=273）术前接受了MRA治疗（主要为螺内酯[64.5%]或依普利酮[35.5%]），其余23.1%（n=82）未接受术前MRA治疗。研究通过比较两组患者基线特征、术后30天内短期结局、90天内中期结局以及≥6个月长期随访结局，综合评价了术前MRA治疗的安全性及有效性。关键评估指标包括术后高钾血症（血钾>5.0 mmol/L）、低醛固酮血症、肾功能变化（基于MDRD-4公式估算的肾小球滤过率eGFR）、血压控制情况以及根据原发性醛固酮增多症手术结局（PASO）标准定义的生化与临床缓解率。

基线特征比较显示疾病严重度差异

研究发现，术前接受MRA治疗的患者与未接受治疗的患者在平均年龄、性别分布、体重指数（BMI）、合并症（如心血管疾病、糖尿病、慢性肾病CKD）以及影像学表现方面均无显著差异。然而，术前MRA治疗组患者的高血压病程更长（中位数9年 vs. 6年, p=0.041），低钾血症 lifetime 发生率更高（80.2% vs. 65.9%, p=0.007），且诊断时血浆醛固酮浓度（PAC）水平更高，提示该组患者可能具有更严重的PA表型。值得注意的是，在立即术前评估中，MRA治疗组患者的血钾水平反而高于非治疗组（4.1 vs. 3.8 mmol/L, p=0.002），表明MRA有效地纠正了低钾状态。

术后短期安全性结局无显著差异

在术后30天内的即时随访中，两组患者在血压控制、降压药使用数量、低醛固酮血症发生率（14.3% vs. 15%）、需要氟氢可的松替代治疗的比例以及高钾血症发生率（19.5% vs. 19%）方面均无统计学差异。术后肾功能下降程度在两组间也相似（eGFR下降中位数：-13 mL/min vs. -10 mL/min）。将观察期延长至术后90天，上述所有安全性指标依旧未显示组间差异。多因素分析进一步证实，术后高钾血症的发生与基线肾功能较差、基线eGFR较低以及术后eGFR下降幅度更大显著相关，而与是否接受术前MRA治疗、MRA种类或剂量无关。

长期生化结局显示MRA治疗优势显著

在排除了术后因结局不理想而需要启用MRA治疗的患者后，对214例患者进行了≥6个月的长期随访分析。结果显示，术前接受MRA治疗的患者表现出显著更好的生化结局，其中81.7%的患者达到了PASO标准定义的完全生化缓解（即血钾正常无需补钾且醛固酮肾素比值ARR恢复正常），而非治疗组仅为57.1%（p=0.004）。多因素逻辑回归分析确认，术前使用MRA是获得完全生化缓解的独立预测因子（OR 3.125, 95% CI 1.154-8.461），即使调整了年龄因素后仍保持显著。此外，术前MRA治疗组患者在长期随访时左心室肥厚（LVH）的患病率也显著更低（42.3% vs. 71.4%, p=0.018）。然而，两组在长期临床结局（即高血压的治愈率）方面未见显著差异。

组织病理学结果提供机制线索

研究人员还分析了手术切除肾上腺组织的病理结果（依据HISTALDO分类）。结果显示，与生化缓解不全的患者相比，获得完全或部分生化缓解的患者其肾上腺组织表现为经典病理模式（如醛固酮生成腺瘤或结节）的比例显著更高（p=0.035和p=0.042）。在术前MRA治疗组内，生化缓解失败的患者其非经典病理模式（如多发性醛固酮生成微结节/结节或弥漫性增生）的占比也显著高于获得完全缓解的患者（p=0.041）。这表明患者本身的病理表型也可能对治疗反应产生影响。

本研究通过大规模真实世界数据证实，对拟行肾上腺切除术的PA患者术前应用MRA治疗是一种安全且有益的策略。它不仅不会增加术后高钾血症、肾功能损害或低血压的风险，反而与患者获得更好的长期生化缓解显著相关。这一发现强化了内分泌学会指南的推荐，尤其对于那些在诊断时即表现出更严重临床症状（如显著低钾血症、更高醛固酮水平）的PA患者，术前MRA治疗应被视为标准围术期管理的一部分。研究结果有助于消除临床医生对于术前使用MRA安全性的顾虑，为优化PA患者的手术管理策略、改善患者长期预后提供了高质量的证据支持。未来研究可进一步聚焦于明确术前MRA治疗的最佳持续时间和剂量滴定策略。