关于妊娠相关死亡的新数据

《Maternal-Fetal Medicine》：New Data on Pregnancy-Related Deaths

ANCA相关血管炎合并慢性肾病患者经血浆置换联合小剂量利妥昔单抗多周期治疗6个月后临床缓解，肾功能及免疫指标显著改善。

　　这是一则关于一位84岁老年患者，患有抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）并伴随慢性肾病的临床案例报告。ANCA相关性血管炎是一种主要影响小血管的系统性血管炎，其特点是血管壁的坏死性炎症，常伴随多器官损害，尤其是在疾病活动期，其发病率和死亡率较高，尤其是对老年人群体而言，治疗难度更大，风险也更高。该病例展示了一种个体化治疗策略，结合了血浆置换和多次小剂量的利妥昔单抗（RTX）治疗，最终实现了病情缓解，并改善了患者的肾功能和免疫状态。此案例不仅体现了对复杂病情的处理能力，也提供了对老年患者在面对慢性疾病和严重并发症时的治疗新思路。

ANCA相关性血管炎主要分为三种类型：显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性粒细胞增多性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。这些疾病通常表现为肺部、肾脏、神经系统等器官的炎症反应，其发病机制涉及自身免疫系统的异常激活，导致抗中性粒细胞胞浆抗体攻击血管内皮细胞，引发炎症和组织损伤。老年患者由于生理机能下降、合并症多（如糖尿病、冠心病等）、免疫功能减退以及对药物的耐受性差，使得AAV的治疗更具挑战性。此外，老年人的治疗选择通常受到药物副作用和经济负担的影响，因此需要更为谨慎和个体化的治疗方案。

该患者的病史显示，他长期患有慢性肾病，且在2014年被确诊为ANCA相关性肾炎。他的病情在2024年初迅速恶化，出现了间歇性咳嗽、咯血、咽痛、口干、关节痛、疲劳以及偶尔的低热等症状。进一步的实验室检查发现C-ANCA阳性，蛋白酶3（PR3）抗体浓度显著升高，且血清肌酐水平已达到457 μmol/L，表明肾功能严重受损。同时，肺部影像学检查显示双肺出现斑片状和网状密度增加的阴影，呈蝶翼样分布于肺门区域，并伴有双侧胸腔积液。这些临床表现与ANCA相关性血管炎的典型特征相符，最终确诊为AAV，并伴有肾炎。

在治疗过程中，患者经历了多个阶段的干预措施。初期，医生采用了糖皮质激素（GC）和环磷酰胺（CYC）的联合治疗，但由于患者对治疗反应不佳，且出现了严重的骨髓抑制等副作用，治疗方案进行了调整。随后，患者接受了血浆置换（PEX）和连续性肾脏替代治疗（CRRT），以帮助清除体内的异常抗体和炎症因子，同时维持肾功能。然而，血浆置换的效果有限，因此引入了利妥昔单抗作为治疗的一部分。利妥昔单抗是一种针对B细胞的单克隆抗体，能够减少ANCA的产生，从而减轻血管炎的症状和组织损伤。在本案例中，医生采用了多次小剂量的利妥昔单抗治疗方案，以降低药物副作用，同时提高治疗效果。

利妥昔单抗在AAV治疗中的应用已有一定的临床经验，尤其是在诱导缓解和维持缓解方面表现出良好的效果。然而，对于老年患者，尤其是那些同时患有慢性肾病和心血管疾病的患者，其使用仍存在一定的争议和限制。这是因为利妥昔单抗可能引起免疫抑制，增加感染风险，并对肾功能造成进一步影响。因此，在本案例中，医生采取了更为谨慎的策略，包括降低初始剂量、缓慢减量以及密切监测相关指标，如B细胞计数、补体水平（C3和C4）、感染标志物、肝肾功能等。同时，为了预防感染，还采取了严格的个人卫生措施，如使用空气净化器进行房间消毒、佩戴口罩以减少外出感染风险等。

治疗过程中，患者的病情出现了显著改善。PR3抗体浓度逐渐下降，咯血症状消失，肾功能指标趋于正常，肺部影像学检查也显示病变区域有所恢复。此外，患者未出现ANCA复发的迹象，最终实现了临床、影像学和实验室检查的缓解。这一结果表明，小剂量多次使用利妥昔单抗可能是一种更为安全和有效的治疗策略，特别是在老年患者中，这种治疗方式能够减少药物的副作用，同时降低治疗成本，提高治疗的可及性。

值得注意的是，该患者的治疗方案还包括了其他支持性措施，如免疫抑制、抗凝、胃黏膜保护、补钙和饮食管理等。这些措施在维持患者整体健康状态、预防并发症以及促进康复方面起到了重要作用。此外，为了防止病情复发，医生在患者出院后仍继续进行定期随访，包括血液检查、感染指标监测和影像学复查，以确保病情的稳定和治疗的持续有效性。

在讨论部分，作者强调了个体化治疗的重要性，特别是在处理老年患者的复杂病情时。他们指出，利妥昔单抗的使用虽然在年轻患者中较为常见，但在老年患者中的研究仍较为有限。因此，需要更多的临床数据来支持其在老年群体中的应用。此外，血浆置换在某些情况下可能有助于改善病情，但其长期效果和安全性仍有待进一步研究。特别是对于老年患者，由于其身体机能较差，血浆置换可能带来更高的感染风险，因此需要更加严格的无菌操作和感染预防措施。

在结论部分，作者认为，血浆置换联合小剂量利妥昔单抗可能为老年患者提供了一种新的治疗选择，尤其是在合并慢性肾病的情况下。这种治疗方式不仅能够有效控制病情，还能减少药物副作用，提高治疗的经济可行性。然而，对于老年患者，治疗过程中仍需密切监测药物对造血系统的影响，特别是在使用环磷酰胺时，应关注其对骨髓的毒性作用。此外，作者指出，目前的研究主要基于小样本量的案例，因此需要更多的随机对照试验（RCT）来验证利妥昔单抗在老年AAV患者中的最佳剂量和治疗方案。

此外，作者还提到，该案例的治疗方案是基于患者的具体情况制定的，具有较强的个体化特征。因此，对于其他类似患者，是否能够复制这一治疗策略，仍需进一步的临床研究。同时，作者也强调了患者和家属在治疗过程中的重要性，良好的医患沟通和心理支持有助于提高患者的治疗依从性，从而改善预后。

该病例的报道不仅为临床医生提供了处理老年AAV患者的新思路，也突显了在面对复杂疾病时，个体化治疗和综合管理的重要性。随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人面临多种慢性疾病的挑战，如何在保证疗效的同时，最大限度地减少治疗风险和副作用，成为临床治疗中的关键问题。本案例中的治疗策略，结合了多种现代免疫治疗手段，为老年患者的治疗提供了有益的参考。同时，它也提醒我们，在治疗过程中，需要综合考虑患者的年龄、合并症、肾功能状态以及免疫状态等因素，制定更加精准和安全的治疗方案。