综述：1小时集束化治疗与脓毒症患者临床结局相关性的系统评价和Meta分析

《Intensive and Critical Care Nursing》：Association between 1-h bundle and clinical outcomes in patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis

本综述系统评价并Meta分析1小时集束化治疗（1-h bundle）对脓毒症患者临床结局的影响。结果显示，与对照组相比，1-h bundle可显著降低短期死亡率（RR=0.76, 95%CI 0.69–0.84），尤其适用于ICU环境，同时可缩短ICU住院时间并增加无呼吸机天数。建议临床推广该方案，但需更多高质量研究（尤其ED环境）进一步验证。

　　

引言

脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，由宿主对感染的反应失调引起。其常见病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌感染最为常见。患者常表现为全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS），如发热、心动过速、呼吸急促和白细胞增多。严重时可进展为脓毒性休克，其特征为尽管进行了充分的液体复苏，仍存在持续性低血压、精神状态改变和器官灌注不良。其复杂的病理生理学和快速进展导致高死亡率和高医疗资源消耗。例如，在美国，脓毒症是院内死亡的最常见原因，约占所有院内死亡的三分之一到二分之一，每年成本超过380亿美元。全球疾病负担研究显示，每年有近5000万新发脓毒症病例，导致约1000万人死亡。鉴于其高发病率和高死亡率，寻找有效且及时的治疗策略是当前医学研究的关键领域。

临床上，脓毒症的管理依赖于早期识别、适当的抗菌治疗、液体复苏和支持性护理以维持器官功能。在过去的二十年中，拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign, SSC）强调了在脓毒症发作后的最初几个小时内进行早期识别和适当管理以改善结局的重要性。SSC指南广泛推广了脓毒症集束化治疗（sepsis bundles）的使用，这些方案在国际医学界得到认可和应用。这些集束化治疗旨在实现及时识别、快速反应和多学科合作，以实施标准化干预，从而降低脓毒症相关死亡率。这些方案随时间演变，从2004年最初的6小时集束化治疗，到2012年的3小时和6小时集束化治疗，最终到2018年的1小时集束化治疗（1-h bundle）。1-h bundle包括测量乳酸水平、在使用抗生素前获取血培养、使用广谱抗生素、快速液体复苏以及在必要时使用血管加压药等关键要素。然而，由于缺乏支持某些要素的有力证据以及在不同地区和医疗系统中实施的挑战，1-h bundle尚未被普遍接受。

近年来，多项临床研究探讨了1-h bundle在脓毒症管理中的疗效，但结果不一致，引发了对其在临床实践中有效性和可靠性的质疑。这种不一致性凸显了重新评估1-h bundle在脓毒症护理中临床价值的必要性。据我们所知，目前尚无已发表的关于该主题的系统评价。鉴于此，我们进行了一项Meta分析，以评估与非常规1-h bundle治疗相比，遵守1-h bundle治疗是否能改善脓毒症患者的临床结局。

方法

本研究在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册（CRD42024579314）。系统评价遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）声明，并按照预定义方案进行。任何对方案的偏离均在文中描述。

检索策略包括在PubMed、Ovid、Cochrane Library和Web of Science等电子数据库中无语言或地域限制地进行检索。检索策略基于医学主题词（MeSH）和文本词的组合。主要结局是短期死亡率，包括院内死亡率、28天死亡率和30天死亡率。

研究选择过程最初通过检索获得1637条引文。经过标题和摘要筛选，对316篇文章进行了全文资格评估。全文审查后，最初考虑13项研究进行定性合成，但随后排除了三项：一项仅评估了孤立的集束化治疗要素，一项显示组间数据重叠，一项纳入了非成年人群。最终，纳入一项随机对照试验（RCT）和九项非随机对照试验（non-RCTs），共4435名患者。

结果

Meta分析显示，与非常规1-h bundle相比，1-h bundle与脓毒症患者短期死亡率的显著降低相关（相对风险[RR] 0.76, 95%置信区间[CI] 0.69–0.84）。1-h bundle组的总体死亡率为20.8%，非常规1-h bundle组为24.7%。这种效应在单中心研究（95%CI 0.67–0.84）和多中心研究（95%CI 0.65–0.95）中一致。死亡率获益在前瞻性研究（95%CI 0.61–0.86）和ICU环境（95%CI 0.63–0.80）中也显著，但在回顾性研究（95%CI 0.63–1.02）或急诊科（Emergency Department, ED）环境（95%CI 0.71–1.05）中不显著。此外，1-h bundle与ICU住院时间的显著缩短（平均差异 -2.07天, 95%CI -3.68至 -0.46）和住院期间无呼吸机天数的增加（平均差异 2.12天, 95%CI 0.29–3.95）相关，但对总住院时间（平均差异 -1.29天, 95%CI -3.59至1.02）和机械通气持续时间（平均差异 -1.07天, 95%CI -2.91至0.77）无显著影响。由于随机试验数量有限，证据确定性较低。

讨论

本Meta分析表明，与非常规1-h bundle相比，1-h bundle与脓毒症患者短期死亡率的显著降低相关，特别是在入住ICU的患者中。此外，1-h bundle与ICU住院时间的显著缩短和住院期间无呼吸机天数的增加相关，但对总住院时间和机械通气持续时间无显著影响。这些发现表明，实施1-h bundle可能通过促进早期干预和标准化管理来改善脓毒症患者的临床结局。

然而，结果的异质性需要谨慎解释。在ICU环境中观察到的显著死亡率获益可能归因于ICU患者更严重的病情和更密集的监测，使得集束化治疗的要素（如早期抗生素使用和液体复苏）能够更有效地实施。相比之下，在ED环境中缺乏显著效应可能反映了该环境中的实施挑战，例如患者流动快、资源有限以及识别脓毒症的复杂性。此外，前瞻性研究显示显著获益而回顾性研究没有，这突出了研究设计在评估集束化治疗效果中的重要性。前瞻性研究通常允许更严格的控制和更一致的协议 adherence，而回顾性研究可能受到混杂变量和选择偏倚的影响。

局限性

本研究存在一些需要提及的局限性。首先，纳入的RCT数量有限。为了增加样本量，我们还纳入了非RCT。必须承认，与RCT相比，非RCT存在不可避免的选择偏倚和不可控制的混杂变量。然而，目前大多数医院遵循SSC指南进行脓毒症管理，关于该主题的RCT似乎很少。非RCT可以作为RCT的补充，提供更多真实世界的证据。其次，纳入研究的异质性较高，特别是在患者人群、医疗环境和集束化治疗实施方面。我们进行了亚组分析以探索异质性的来源，但某些亚组内的研究数量较少，限制了结论的可靠性。第三，由于原始数据不可用，我们无法调整潜在的混杂变量，如疾病严重程度、合并症和治疗偏倚，这可能会影响结果的有效性。最后，语言偏倚可能存在，因为我们只纳入了英文发表的研究，可能错过了其他语言的相关研究。

结论

本Meta分析表明，遵守1-h bundle有可能降低脓毒症患者的短期死亡率，特别是对于ICU环境中的患者。这些发现强调了关键护理提供者将证据转化为实践的关键作用：通过及时启动1-h bundle，护士可以改善脓毒症患者的临床结局。需要注意的是，本评价中提出的大多数证据基于观察性研究，因此应谨慎解释结果。需要进一步的高质量RCT，特别是在ED环境中，以验证这些发现并为临床实践提供更可靠的证据。

临床实践意义

基于本研究，包括护士在内的关键护理提供者应考虑将1-h bundle作为其脓毒症患者标准护理方案的一部分，特别是在ICU中。这可能会改善患者结局并降低死亡率。护士在脓毒症的早期识别和管理中扮演着关键角色，她们对1-h bundle的遵守可以显著影响患者护理。

伦理声明

本系统评价和Meta分析中的所有分析均基于符合伦理指南的先前已发表研究。

资助支持

中国东营市自然科学基金，批准号：2023ZR021；山东省医药卫生科技项目，批准号：202419010772。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或稿件准备中没有任何角色。

作者贡献声明

Shukun Hong：撰写-审阅和编辑、撰写-初稿、项目管理、方法论、资金获取、形式分析、数据管理、概念化。Hongye Wang：撰写-审阅和编辑、撰写-初稿、软件、方法论、形式分析、概念化。Jian Liu：撰写-审阅和编辑、监督、软件、方法论、调查、形式分析。Lujun Qiao：撰写-审阅和编辑、监督、资源、调查、形式分析。

利益冲突声明

作者声明不存在任何已知的竞争性经济利益或个人关系，这些利益或关系可能影响本工作报告。