教育水平对前列腺癌诊疗演变及预后的影响：一项基于人群的30年前瞻性研究

本研究通过30年随访数据揭示，在公共医疗体系下，不同教育水平人群在前列腺癌（PCa）诊断技术获取（CT/MRI/PET-CT）和肿瘤特异性死亡率方面无差异，但低教育水平群体总体死亡率显著更高，凸显医疗公平性建设成效与健康社会决定因素持续影响的复杂性。

　　

引言

前列腺癌（PCa）作为全球高发恶性肿瘤，其发病率持续上升而死亡率在过去30年间显著下降。这种趋势与前列腺特异性抗原（PSA）检测的普及和影像学技术的革新密切相关。20世纪80年代PSA检测应用前，患者多因临床症状或经尿道前列腺切除术（TURP）中偶然发现确诊。随着PSA筛查推广，无症状病例检出率增加，同时计算机断层扫描（CT）、骨闪烁扫描、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）等先进成像技术逐步应用于临床。

历史诊断路径中，PSA升高后先行物理检查，若仍存疑虑则进行穿刺活检。MRI并非常规诊断环节，仅用于标准活检反复阴性、局部分期或主动监测 cases。近年来，"MRI优先"策略逐渐成为主流，即在活检前进行MRI检查，推动靶向影像引导活检取代系统经直肠活检。这一转变基于PRECISION等研究结论，证实MRI靶向活检的优越性。

目前全球尚无国家实施前列腺癌人群筛查计划，PSA检测多属机会性筛查。社会经济因素已知会影响PSA参与率，进而影响疾病结局。高社会经济地位与较好癌症预后相关，涉及癌症检出机会和接受根治性治疗时机。教育水平作为社会经济地位的重要指标，早期确立且深刻影响未来就业、收入及医疗资源使用模式。

2018年瑞典国家卫生福利委员会否决全国性筛查计划，转而推荐组织化检测项目（OPT）。该项目为50-74岁男性提供定期PSA检测，PSA升高者进一步接受MRI检查。由于检测免费提供，OPT理论上可促进诊断路径的公平性。然而关于教育水平如何影响诊断检查获取及前列腺癌结局的研究仍非常有限。

方法

本研究采用前瞻性人群基设计，纳入1991-1996年间招募的11,063名男性，封闭性队列随访至2020年。数据来源于马尔默饮食与癌症研究（MDCS）队列，该队列初始旨在探讨饮食与癌症风险关联。参与者完成关于教育背景、健康状况及饮食习惯的详细问卷，并接受全面健康检查。

数据采集自多个诊断专用且高覆盖率的医疗登记系统：国家患者登记库（NPR）记录所有住院诊断（ICD-9/ICD-10标准）；瑞典癌症登记库（覆盖率约99%）提供癌症诊断数据；国家前列腺癌登记库（NPCR）收集Gleason评分、肿瘤特征（TNM分期）及诊疗路径信息。NPCR自1998年建立以来已记录235,000例前列腺癌病例，对诊断和Gleason评分具有高度有效性。

影像学数据来源于放射转诊管理系统，提取诊断前后6个月内的检查类型和次数。教育水平根据受教育年限分为四类：初等教育（≤8年）、初中教育（9-10年）、高中教育（11-12年）及高等教育（≥1年中学后教育）。统计分析采用Cox回归模型研究总体死亡率和病因特异性死亡率（前列腺癌），调整诊断年份、年龄和出生国因素，并通过竞争风险回归（Fine-Gray）验证。

结果

在11,063名男性中，1,820人（16.7%）在研究期间确诊前列腺癌，其中1,816例具有完整教育水平数据。中位随访时间24.9年，诊断中位年龄72.3岁（范围50-96岁）。教育分布显示：初等教育组43.2%，初中教育18.4%，高中教育13.2%，高等教育25.2%。平均体重指数（BMI）26.1，76.5%不吸烟或已戒烟。

影像学分析显示，患者共接受73,343次诊断成像检查，其中2,279次与癌症诊断直接相关。随时间推移，普通X线检查使用减少，而CT、前列腺MRI和PET/CT应用增加，骨闪烁扫描使用率保持稳定。PET/CT检查主要集中在研究后期，共115次，其中[¹⁸F]PSMA-1007 PET/CT仅10例（8.7%，均于2019-2020年进行），[¹¹C]胆碱PET/CT占主导。早期病例中部分示踪剂信息缺失，不排除使用[¹⁸F]氟胆碱、[¹⁸F]NaF或[¹⁸F]FDG的可能性。

教育水平分析发现，不同组别间前列腺癌诊断率无差异。高等教育组更多通过健康检查途径进入医疗系统（48.9% vs 初等教育组40.6%），而低教育组更多因下尿路症状就诊（27.3% vs 高等教育组19.6%）。诊断检查类型无组间差异，Gleason评分侵袭性程度分布相似（多数为≥7分），但355例（19.5%）缺乏Gleason评分数据。

生存分析显示教育水平与总体生存率显著相关：最高教育组总体死亡率比最低教育组低28%。然而前列腺癌特异性死亡率无组间差异。竞争风险回归分析未显示显著不同。

讨论

本研究有三个主要发现：首先，不同教育水平群体在诊断方法获取、肿瘤侵袭性或前列腺癌特异性死亡率方面无差异；其次，低教育水平者总体死亡率仍较高；第三，1991-2020年间普通X线检查使用减少，CT、MRI和PET/CT应用增加。

瑞典近乎完全公共资助的医疗系统虽患者自付费用低，但教育水平仍可能影响就医行为。本研究中的前列腺癌检测通过非组织化途径实现（机会性PSA筛查、临床症状或TURP偶然发现），高等教育者更多通过健康检查途径确诊。实施OPT项目的主要目标正是确保诊断公平性。早期研究显示社会经济因素可能影响OPT参与率，与其他癌症筛查项目发现一致。这反映医疗获取障碍更多存在于鼓励男性就医环节，而非进入系统后获得的诊疗质量。

诊断技术方面，"MRI优先"策略在2020年前逐步推广，部分得益于PRECISION和哥德堡研究结论。PI-RADS诊断算法结合PSA密度对初诊患者 clinically significant prostate cancer 显示高预测价值。该策略可能减少对惰性肿瘤的活检次数，系统活检结合MRI靶向活检可实现最高总体检出率。对于既往活检阴性男性，MRI仍保持可靠性，检出率与初诊人群相当。

研究后期[¹⁸F]PSMA-1007 PET/CT应用于晚期疾病或前列腺切除术后PSA持续 cases，可能影响治疗和生存。常规放射检查使用减少反映诊断实践发展。

值得注意的是，虽然总体生存率存在教育差异，但前列腺癌特异性死亡率无区别，表明公平医疗可消除特定疾病的生存差异。社会经济地位的多维性体现于教育组间的生存差异，低教育组较高全因死亡率可能反映健康行为（吸烟、肥胖）、共病负担和社会健康决定因素的差异。

研究局限与优势

本研究存在若干局限：首先为封闭队列，虽年龄分布广泛但1996年后无新成员加入，队列整体老龄化可能增加癌症风险，但年龄分布贡献了随访期内相对均匀的癌症发病分布，利于分析时间演变趋势；其次，1997年前NPCR未记录Gleason评分，限制早期病例肿瘤侵袭性评估，但多数诊断发生于1997年后；第三，队列教育水平略高于马尔默总体人群，外国出生比例较低，可能低估实际差异，但组内比较和分层分析一定程度上缓解此问题。

此外，虽然发现教育水平与总体死亡率相关，但分析未涵盖生活方式、共病或其他社会决定因素的贡献。PET/CT检查中早期病例示踪剂信息记录不全，[¹¹C]胆碱占主导，[¹⁸F]PSMA-1007于2019年引入后成为主流。

研究优势在于前瞻性设计：人群约30年前招募为人群横截面，基线收集的生活方式习惯数据可靠性高；影像诊断数据来自医疗数字记录系统，完整性有保障。

结论

过去30年间前列腺癌早期检测和诊断方法持续演进。在诊断路径获取公平的医疗体系下，不同教育水平人群的前列腺癌特异性死亡率无差异，但低教育水平男性总体死亡率仍较高，提示医疗公平性建设取得成效的同时，健康社会决定因素仍需持续关注。