复发时间与BCLC分期在肝切除术后早期复发性肝细胞癌治疗决策中的关键作用：优化个体化治疗策略与生存预后分析

本研究深入探讨了BCLC 0/A期肝细胞癌（HCC）患者肝切除术后早期复发（≤24个月）的预后因素及治疗策略。通过回顾性分析544例患者数据，研究强调复发时间（TTR）和复发时BCLC分期是指导治疗选择的核心变量。结果显示，根治性治疗（重复切除/消融）显著改善生存（SAR），而TTR≤6个月、晚期BCLC分期（B/C期）及微血管侵犯（MVI）提示不良预后。研究创新性提出基于TTR和BCLC分层的治疗路径：BCLC A/C期遵循现有指南，BCLC B期需结合TTR（>6个月者可获益于根治治疗）。该成果为早期复发性HCC的个体化治疗提供了高级别循证依据。

　　

引言

肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤和第三大癌症相关死亡原因。肝切除术是目前巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期0或A期患者的标准根治性治疗方式，但术后高达60%-80%的五年复发率严重制约患者长期生存。早期复发（≤24个月）多反映初始肿瘤的侵袭性生物学特征，如高肿瘤负荷、低分化、微血管侵犯（MVI）和卫星结节等，与晚期复发（>24个月）的生物学行为显著不同。尽管BCLC分期系统已广泛应用于初治HCC，但针对复发性HCC尤其是早期复发的治疗策略仍存争议。既往研究多混合分析早期与晚期复发，或纳入超BCLC 0/A期患者，导致结果偏倚。因此，本研究聚焦BCLC 0/A期HCC根治术后早期复发人群，系统分析其复发模式、生存预后及影响因素，旨在为临床提供个体化治疗依据。

方法

患者

研究回顾性分析了2014年7月至2022年2月期间在福建医科大学孟超肝胆医院接受根治性肝切除术的2,372例HCC患者，其中1,054例出现早期复发。最终纳入544例符合标准的患者，所有初始肿瘤均为BCLC 0/A期且经病理证实R0切除。排除标准包括接受肝移植、肝功能严重受损、复发后30天内死亡或数据不完整者。研究经医院伦理委员会批准。

临床变量和定义

收集的数据包括人口统计学特征、复发肿瘤特征、复发后治疗方案及初始肿瘤病理学指标。复发时BCLC分期依据影像学评估，治疗方式分为根治性（重复肝切除/消融）和非根治性（经动脉化疗栓塞TACE/系统治疗）。微血管侵犯定义为镜下血管内瘤栓，卫星结节指主瘤旁<1 cm的微小病灶。

治疗策略

本中心采用多学科团队（MDT）模式制定治疗决策。根治性治疗优先用于肝功能良好、剩余肝体积充足且无大血管侵犯者；消融适用于单发≤3 cm或最多3个病灶（每个≤3 cm）的患者；TACE用于无法切除且无血管/肝外侵犯者；系统治疗针对血管侵犯或转移患者。

随访与终点

随访频率依据治疗方式调整，常规包括体检、肝功能、甲胎蛋白（AFP）和影像学检查。主要终点为复发后生存期（SAR），即从复发诊断至死亡或末次随访的时间。

统计学分析

连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频数（百分比）表示。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验；预后因素通过Cox回归模型识别；TTR最佳截断值通过决策树分析确定（临床取整为6个月）。

结果

基线特征

纳入患者中位年龄51岁，95.4%伴乙肝病毒感染，80.9%存在肝硬化。初始肿瘤中位直径4.9 cm，78.5%存在MVI，24.8%伴卫星结节。复发后中位TTR为7.4个月，56.3%为多发病灶，6.8%合并大血管侵犯，20.4%出现肝外转移（肺占10.7%）。按BCLC分期，53.7%为0/A期，20.6%为B期，25.7%为C期。43.8%患者接受根治性治疗（重复切除22.2%，消融21.5%），其余接受TACE（34.3%）或系统治疗（21.9%）。

生存分析

中位SAR为39.4个月，1年、3年和5年SAR率分别为81.8%、52.6%和39.0%。BCLC分期与SAR显著相关：0/A期中位SAR达83.3个月（5年率52.3%），B期为26.5个月（25.9%），C期为16.8个月（19.0%）。根治治疗组中位SAR（75.0个月）显著优于非根治组（22.7个月）。

预后因素

多因素分析显示，TTR延长（HR=0.972）、低AFP水平（HR=1.496）、高白蛋白（HR=1.452）、BCLC分期早（B期HR=1.638，C期HR=2.042）、根治治疗（HR=1.987）及无MVI（HR=1.465）是SAR的独立保护因素。

TTR的临床意义

TTR≤6个月患者更具侵袭性：多发病灶（68.2% vs 48.5%）、肝外转移（28.0% vs 15.2%）和晚期BCLC分期（B/C期占64.5% vs 47.0%）比例更高，且根治治疗率更低（28.0% vs 54.2%）。生存分析证实TTR≤6个月组SAR显著缩短。

治疗决策分层

结合TTR与BCLC分期可优化治疗选择：BCLC 0/A期患者无论TTR长短，根治治疗均显著获益；BCLC C期患者任何治疗均无生存差异；而BCLC B期患者中，TTR>6个月者可从根治治疗中获益（中位SAR 44.6 vs 20.1个月），TTR≤6个月者则无获益。

讨论

本研究证实根治性治疗是早期复发性HCC的重要选择，且BCLC分期和TTR是指导治疗的核心指标。TTR≤6个月提示肿瘤生物学行为高度侵袭，可能与初始肿瘤的微转移潜相关。创新性提出的TTR-BCLC分层模型为BCLC B期患者提供了精细化治疗指引：TTR>6个月者可积极根治，≤6个月者则应避免过度手术。此外，AFP水平和MVI作为反映肿瘤侵袭性的标志，应纳入预后评估体系。未来需探索新辅助/辅助治疗（如免疫检查点抑制剂）在改善高危患者预后中的作用。

本研究存在单中心回顾性设计、乙肝高发人群偏倚及缺乏肝移植数据分析等局限性，但通过严格质控和一致性治疗流程保证了结果可靠性。后续需多中心前瞻性研究验证结论的普适性。

结论

根治性治疗可显著改善选择性早期复发性HCC患者的生存预后。整合TTR与复发时BCLC分期的治疗策略有望优化临床决策，提升长期生存 outcomes。该研究为个体化治疗提供了重要循证依据。