基于组基轨迹模型探究早期经口喂养胃癌患者营养动态轨迹及预后影响因素

本刊推荐：本研究首次采用组基轨迹建模（GBTM）分析中国胃癌（GC）患者术后营养指数（PNI）的动态演变，识别出高营养状态、快速下降及下降-恢复（V型）三类轨迹。研究发现功能状态（ADL、Morse跌倒量表）和病理特征（AJCC分期、血管神经侵犯）是营养轨迹的关键影响因素，为实施精准营养干预提供重要依据。

　　

1 引言

胃癌作为全球高死亡率恶性肿瘤，尤其在中国造成重大疾病负担。手术切除（全胃或次全胃切除术）是主要治疗手段，但会导致胃肠道解剖和功能改变，进而引发营养不良。早期经口喂养（EOF）作为加速康复外科（ERAS）协议的重要组成部分，旨在术后24-48小时内启动经口摄入以恢复肠道微生物群并增强康复。然而，EOF往往无法完全预防这些患者的蛋白质-热量营养不良和营养摄入不足。鉴于严重营养不良与死亡率风险增加相关且具有可干预性，围手术期营养优化成为关键治疗目标。

当前对中国胃癌患者术后早期营养状况的研究存在三方面局限：首要结局指标主要关注住院时间、并发症发生率和喂养耐受性等非直接可干预指标；多数研究依赖体重指数（BMI）或血清白蛋白等单一指标，忽视预后营养指数（PNI）等综合评估工具；现有营养状况研究多为横断面设计，无法动态了解营养差异。

为克服这些局限，本研究采用PNI作为综合营养指标，并运用纵向轨迹分析方法。与传统横断面研究相比，此方法能更好识别个体间术后营养恢复差异，有助于为不同患者提供个性化营养干预和护理。

2 材料与方法

2.1 研究参与者

本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准（批准号：2024A-022）。纳入标准包括：年龄≥18岁、胃癌诊断、初次腹腔镜全胃切除术、数据完整、接受EOF营养支持。排除标准为：诊断时已处于恶病质状态、存在远处转移。最终分析纳入124例接受全胃切除术的成年患者。

2.2 营养状况评估

评估指标包括PNI（PNI = 血清白蛋白(g/L) + 5 × 总淋巴细胞计数(10⁹/L)）、BMI、血红蛋白(g/dL)、血清白蛋白(g/L)、白细胞计数(×10⁹/L)、淋巴细胞计数(×10⁹/L)、红细胞计数(×10¹²/L)、血小板计数(×10⁹/L)。主要结局指标为PNI，次要指标包括其他营养参数。营养参数在四个时间点评估：术前基线（术前≤48小时）、术后7天（±2天）、术后1个月（±3天）和术后3个月（±7天）。

2.3 协变量

社会人口学变量包括年龄、性别、教育水平、婚姻状况、职业、医疗保险支付方式和居住地。健康状况评估包括疼痛强度（言语数字评定量表）、日常生活活动能力（ADL，Barthel指数）、跌倒风险（Morse跌倒量表MFS）、慢性合并症（高血压、慢性肝炎、糖尿病等）和压力性损伤风险（Braden量表）。健康行为包括吸烟状况和饮酒状况。病理结果和手术条件包括AJCC癌症分期、分化程度、Lauren分类、肿瘤最大直径、血管和神经浸润以及术中失血量。

2.4 统计分析

使用R软件（4.3.3版）进行统计分析。通过GBTM建模分析营养轨迹模式，以PNI为轨迹指标。模型选择基于贝叶斯信息准则（BIC）和平均后验概率（AvePP），最终选择3类别模型。通过多项逻辑回归分析影响因素。样本量验前功率分析表明最终样本量（124人）满足统计要求。

3 结果

3.1 参与者特征

所有患者均已婚，女性占24.2%。大多数患者功能状态良好，21.8%的患者术前存在合并症。

3.2 各时间点营养状况

三类群体在不同时间点的各种营养指标存在显著差异。与第3类相比，第2类和1类的PNI、血清白蛋白、淋巴细胞计数和红细胞计数均较低。

3.3 营养状况轨迹变化

研究识别出三种 distinct 轨迹："高营养状态"（41.9%，平均PNI 49.9）、"快速下降型"（7.3%，基线PNI 44.34±3.57）和"下降-恢复型（V型）"（50.8%）。所有轨迹在术后1个月内均呈下降趋势，之后出现逆转或稳定，形成不同模式。

3.4 营养轨迹影响因素

多项逻辑回归显示，ADL、MFS、AJCC癌症分期和血管神经浸润是影响术后营养轨迹的重要因素。

3.5 轨迹间生存率比较

Kaplan-Meier生存曲线显示三类轨迹间生存分布存在显著差异。第2类患者预后显著差于第1类和第3类，中位生存时间为281天。第1类与第3类间生存率无统计学差异。

4 讨论

本研究首次揭示中国胃癌患者EOF管理下营养轨迹的差异。研究发现PNI在检测营养状态轨迹方面比BMI具有更高敏感性。

50.8%的患者呈现V型营养轨迹，术后1个月营养状况降至最低点。这种下降主要归因于：胃分泌功能受损和表面积减少影响营养吸收；全胃切除术导致ghrelin分泌不足；手术应激反应导致蛋白质大量流失和营养代谢异常。

41.9%的患者维持高营养状态（PNI > 49），这类患者表现出最高的ADL评分，表明高日常生活活动能力可能是保护因素。7.3%的患者表现为快速下降型，与其他研究结果一致。

三种PNI轨迹具有重要临床转化价值，可用于前瞻性识别高风险患者，实现个体化管理。多项逻辑回归分析确定AJCC癌症分期和血管神经浸润类型显著影响发展轨迹，但更重要的是发现功能标志物（低ADL评分、高MFS）与不良营养轨迹密切相关，这些动态且潜在可改善的因素为干预提供新方向。

营养不良状态预示患者不良预后，本研究识别出的高风险人群（轨迹2）生存率较低，但更重要的是通过动态轨迹模式前瞻性识别这类人群。研究发现轨迹1和3的长期生存率无差异，表明早期出现的不良趋势并非不可逆转，在关键时间窗口内及时干预可改善患者预后。

本研究强烈支持ESPEN外科营养指南核心建议，并为中国胃癌患者提供实证补充。研究发现即使实施EOF，患者仍呈现三种不同营养轨迹，表明营养恢复存在显著异质性，强调动态监测和个体化干预的必要性。

研究方法学上提供重要进展，GBTM应用克服横断面研究设计的固有局限，使制定精准干预和靶向支持策略成为可能。

研究存在若干局限性：回顾性单中心设计可能限制结果普适性；缺乏定量膳食摄入记录阻碍对轨迹差异的机制解释；短期随访（术后3个月）无法捕捉长期营养变化；仅纳入完整随访数据患者可能引入选择偏倚。未来需要多中心前瞻性研究验证和扩展本研究结果。

5 结论

胃癌术后EOF患者营养状况发展轨迹存在差异，这些差异有助于识别高风险患者，使医疗保健提供者能够提供精确定制的营养干预措施。