DRG支付改革对肺癌住院费用与住院时长的影响分析：基于中断时间序列的实证研究（2019-2023）

本研究通过中断时间序列分析（ITS）评估DRG支付改革对西北地区三甲医院肺癌患者住院费用及住院时长（LOS）的影响。研究发现改革未显著降低总费用（β2?=??1,365.532, P?=?0.684）和LOS（β2?=??0.104, P?=?0.944），但引发结构性成本转移——诊断费用（β2?=?+1,953.740, P?

　　

引言

全球医疗系统广泛采用诊断相关分组（DRG）支付体系作为现代医院管理的重要工具，其核心目标在于提升成本效益、优化临床服务质量并保障治疗安全。中国在推进高质量医疗卫生发展的背景下，将DRG改革视为医疗系统制度创新的关键举措。该体系通过将临床病例按住院期间医疗资源消耗进行分组，建立科学化的医疗服务质量与效率评价机制。值得注意的是，肺癌作为全球癌症相关死亡的首要原因，在中国尤其构成重大疾病负担——2020年新发病例达81万例，占所有癌症死亡的23.8%。这种疾病的管理还伴随着沉重的社会经济影响，往往给患者家庭带来灾难性治疗费用。当前对DRG支付机制的评价多集中于直接医疗成本和住院时长等操作参数，而将医疗资源效率指标与成本效益评价相结合的研究仍显不足。

研究方法

本研究在宁夏回族自治区人民医院开展，该院于2021年1月实施中国医疗保障诊断相关分组（CHS-DRG）支付系统（v2.0）。研究提取了2019年1月至2023年12月共60个月的纵向数据，涵盖所有主要诊断为肺癌（ICD-10: C34）的住院病例。通过标准化病例筛选流程，最终纳入1,076例连续入院的肺癌患者。研究采用四层排除标准确保数据质量：排除临床不合理病例（住院天数<2天或>60天）、财务异常数据（负医疗费用）、转院就诊患者以及关键变量缺失的记录。

依赖变量包括六类医疗支出指标：总住院费用、医疗服务费、诊断评估费、治疗干预成本、药品支出和医用材料费用，所有费用均根据中国城市消费者价格指数进行通胀调整。住院天数（LOS）定义为从入院到出院的全天数。

统计分析采用中断时间序列分析（ITS）这一准实验研究方法，建立分段回归模型并采用Newey–West标准误校正来量化DRG支付改革的影响。模型数学表达式为：Y_t?=?β₀?+?β₁T_t?+?β₂X_t?+?β₃T_tX_t?+?ε_t。其中Y_t表示时间点t的观测值，β₀为基线截距，β₁为干预前趋势，β₂为即时干预效应，β₃为干预后趋势变化。T_t为时间序列指标，X_t为政策干预虚拟变量（干预前为0，干预后为1）。

研究结果

基础特征分析显示，研究队列中医疗保险覆盖率为94.63%，患者平均年龄66.24岁，男性占38.06%。DRG实施前（2019-2020年），患者平均年龄67.39岁，男性比例36.95%。主要入院和出院方式分别为门诊入院（74.87%）和常规出院（72.66%）。

费用分析显示，DRG改革后出现显著的结构性成本变化。诊断费用呈现明显上升趋势：干预前趋势系数（β₁?=??63.792, P?=?0.044）表明改革前诊断支出每月减少63.792元；即时干预效应（β₂?=?+1,953.740, P?3?=?+72.184, P?=?0.035）表明每月较改革前增加72.184元。

药品费用变化更为显著：干预前趋势（β₁?=??229.227, P?2?=?+4,963.668, P?3?=?+147.378, P?=?0.001）表明每月较改革前增加147.378元。

相比之下，总住院费用、医疗服务费、治疗费用和材料费用均未呈现显著变化。总住院费用即时效应（β₂?=??1,365.532, P?=?0.684）和治疗费用（β₂?=?+147.512, P?=?0.524）均无统计学意义。材料费用同样未见降低（β₂?=??1,433.072, P?=?0.426）。

住院时长分析显示，干预前趋势（β₁?=??0.025, P?=?0.756）表明改革前住院天数保持稳定；即时干预效应（β₂?=??0.104, P?=?0.944）无显著变化；干预后趋势（β₃?=??0.064, P?=?0.478）显示政策实施后住院天数未出现明显下降。

讨论与启示

本研究通过准实验设计揭示了DRG支付改革在肺癌医疗管理中的三重悖论：首先，在总住院费用和住院时长方面未实现显著降低；其次，出现了补偿性成本转移现象，诊断和药品费用分别出现18.6%和12.3%的增长；第三，存在潜在系统性风险包括治疗替代模式。

这种成本动态变化源于多重因素：治疗复杂性增加（手术、放射、化疗、靶向和免疫治疗的多模式方案）、中国对高端肿瘤生物制剂的进口依赖以及保险覆盖缺口（WHO推荐的靶向治疗未纳入国家报销清单）。特别值得注意的是进口免疫治疗药物相对于国产药物的价格溢价，加上有限的保险补贴，进一步加剧了费用压力。

与国际上DRG实施后护理协调性改善的证据相比，本研究发现在优化肺癌患者住院流程效率方面影响有限。这种差异凸显了在肺癌治疗领域完善临床路径标准化和资源协调协议的重要机会。

研究局限性包括：依赖单一三级医院的电子医疗记录，无法追踪疾病进展细节（如详细肿瘤分期）；缺乏合并症全面记录、多机构验证和未暴露于政策的对照组；2019-2023年研究期与COVID-19疫情重叠，可能影响就医行为、入院政策和资源分配。

结论与建议

基于研究发现，我们提出三重优化框架：动态支付 recalibration——纳入分子分型复杂性的风险调整报销算法；使用真实世界成本分析数据进行季度DRG权重更新；针对靶向治疗设定强制成本效益阈值。机构治理强化——集成成本感知模块的AI临床决策支持系统；资源管理监督的多学科肿瘤委员会；监测处方模式的强化药物警戒机制。价值为基础的质量保证——平衡成本控制与临床结果的复合绩效指标。

为减轻意外成本转移，建议：利用真实世界数据季度更新DRG权重；对高成本药物设定强制成本效益阈值；将诊断过度使用审计与医师激励机制挂钩。这种综合方法旨在实现财政责任与临床卓越之间的可持续平衡，最终达成改善患者结局、优化资源利用、减轻提供者负担和医疗系统可持续性的四重目标。