越南北部山区小学生龋病流行状况及其社会行为决定因素的多维度研究

《Frontiers in Oral Health》：Determinants of dental caries among primary schoolchildren in a mountainous region of Northern Vietnam

本综述系统评估了越南北部山区小学生龋齿（dental caries）的高患病率（91.4%）及其影响因素。研究采用横断面设计，运用国际龋病检测与评估系统（ICDAS）和DMFT/dmft指数分析，揭示年龄、民族、父母职业、饮食习惯（糖果/零食及碳酸饮料摄入）和口腔卫生行为（刷牙习惯、就医模式）与龋病发生的显著关联。结果强调亟需开展针对性的学校预防项目和社区口腔健康干预。

　　

引言

龋齿作为全球儿童中最常见的慢性疾病之一，对公共卫生构成重大挑战。在不同地区的研究中，儿童龋齿的患病率呈现明显的不平等分布。例如，澳大利亚西部农村和偏远地区超过40%的学龄前儿童至少有一颗龋齿，其中土著儿童的患病率高达69%，而非土著儿童仅为25%。类似地，中国的研究显示7至8岁儿童中恒牙龋患率为8.7%，且超过98%的个案存在牙菌斑。在美国，2至11岁儿童中23%存在乳牙未经治疗的龋齿，低收入和少数族裔群体尤为严重。非洲12岁儿童的平均患病率为36%，城乡差异显著，而受危机影响的叙利亚，8至12岁儿童的龋齿率高达79.1%。

除患病率外，龋齿的负担还体现在健康和社会后果上。在澳大利亚西部，龋齿是学龄前儿童住院的主要原因，对土著社区影响尤为严重。在美国，未经治疗的龋齿与疼痛、感染和功能损害相关，突显了学校窝沟封闭等预防项目的重要性。新西兰的神经发育障碍儿童因龋齿住院率较高，表明需要针对性干预。此外，坦桑尼亚的研究发现龋齿对学龄前儿童的生活质量产生负面影响，导致疼痛、尴尬和污名化。

多种因素共同导致儿童龋齿的发生和发展。社会经济地位是核心决定因素，低收入家庭儿童在获得牙科护理和预防服务方面面临更大挑战。种族和民族差异进一步加剧了这一问题，尤其在美国，西班牙裔和黑人儿童因系统和结构障碍而具有更高的未经治疗龋齿率。父母因素如母亲教育水平和婴儿喂养方式也起作用，伊朗的研究发现较低的母亲教育和延长母乳喂养与较高的龋齿评分相关。除社会经济和人口影响因素外，饮食行为和口腔卫生习惯显著影响儿童口腔健康。秘鲁的一项研究发现频繁甜食消费与早期儿童龋齿之间存在强关联。定期刷牙和使用含氟牙膏是重要的预防行为，但许多儿童未能遵守这些建议，通常由于缺乏父母指导或教育。此外，获得预防服务的差异仍然是一个主要挑战。虽然氟化物涂膜和定期牙科就诊被证明可降低龋齿风险，但服务不足人群的儿童在获取这些服务方面持续面临障碍。

尽管国际证据不断增长，但针对越南等偏远和服务不足地区儿童口腔健康的研究仍然稀缺。医疗基础设施有限、社会经济挑战和文化因素可能进一步加剧这些人群的龋齿风险。越南其他地区的证据突显了问题的严重性：一项在越南南部和中部进行的研究发现，1至6岁儿童早期龋齿（ECC）的患病率为74.4%，其中大部分病例未经治疗。在胡志明市，12岁儿童的龋齿患病率受社区水氟化影响，氟化物水平较低的地区龋齿率较高。为填补现有研究空白，本研究旨在评估越南北部山区学龄儿童龋齿的患病率及相关因素，为公共卫生政策和针对性干预提供关键见解，以改善弱势儿童的口腔健康公平性。

材料与方法

研究设计与参与者

本研究采用描述性横断面设计，于2024年4月至2025年4月在越南老街省沙坝镇四所小学的学龄儿童中进行。目标人群包括调查期间在这些学校就读的所有学生。沙坝镇共有八所小学；随机选择四所参与研究。在每个选定的学校中，邀请1-5年级的所有班级参加。明确定义了资格标准。所有在数据收集期间在校且父母或法定监护人提供书面知情同意的儿童被邀请参加研究。排除标准包括：（i）患有先天性口腔畸形的儿童；（ii）在牙科检查时患有传染病或发烧的儿童；（iii）父母或法定监护人拒绝提供书面知情同意的儿童；以及（iv）个人拒绝参与的儿童。样本量基于横断面研究的公式计算，使用误差幅度（d）为0.07，估计患病率（p）为78.5%，该数据来自先前在马来西亚和缅甸进行的研究。在95%的置信水平下，所需样本量为532。考虑到预期的5%无响应率，最终调整后的样本量为559。实际上，有545名学生符合纳入标准和同意要求并接受了检查，参与率为97.5%。

数据收集与测量

数据收集使用两种主要工具：临床牙科检查表和结构化访谈问卷。临床检查由持有牙科医学执照的牙医进行，遵循标准化协议以确保一致性和可靠性。每个孩子在学校场所内的指定区域接受检查，根据需要采用自然或人工照明。使用灭菌的牙科器械（包括口镜和钝头探针）进行口腔检查，并严格遵循国际龋病检测与评估系统（ICDAS）的诊断标准。为了在非临床环境中优化可见性并实现可靠的龋齿检测，检查前使用无菌棉卷和纱布干燥牙齿。本研究仅记录龋洞病变（对应ICDAS代码3-6），而未包括早期釉质病变（ICDAS 1-2）。按顺序检查所有牙齿，并评估每个牙面是否有龋洞迹象。在数据收集之前，进行了检查者校准以确保方法严谨性。牙医使用ICDAS参考照片和临床案例参加联合培训课程，遵循既定指南。在未纳入主要研究的30名儿童子样本上评估了检查者间和检查者内的可靠性。龋齿检测的kappa系数范围为0.82-0.89，表明高度一致性。除龋齿评估外，还分别计算了恒牙（DMFT）和乳牙（dmft）的龋失补指数，以量化研究人群的龋齿总体负担。

通过使用预先设计的问卷进行结构化面对面访谈，获取社会人口统计学和行为数据。该问卷改编自先前经过验证的口腔健康实践工具，并翻译成越南语。然后由当地专家审查以确保文化适当性和表面效度。在主调查实施之前，对研究区域的30名儿童及其父母/监护人进行了试点测试，以确认清晰度、语言理解和可靠性。问卷收集了年龄、性别、学校年级、父母职业和家庭子女人数等信息。问卷还探讨了对正确口腔卫生方法的理解，例如合适的牙刷类型（儿童与成人）、刷牙牙面数量、推荐的刷牙持续时间和频率，以及一天中合适的刷牙时间（饭后、睡前、起床后）。其他问题评估了实际行为，例如孩子刷牙的频率、刷牙时间、牙刷更换频率以及消费甜食或软饮料的频率。其他行为包括使用牙签或牙线、咬硬物的习惯以及牙科检查的频率，范围从定期预防性就诊到仅在经历疼痛或炎症时就诊。刷牙技术还在访谈期间通过使用提供的标准牙刷进行直接观察评估。

统计分析

所有数据使用Epidata 3.1编码和输入，然后使用STATA版本17.0进行分析。使用描述性统计（频率、百分比、均值和标准差）总结社会人口统计学特征、口腔健康状况和知识/实践。使用逐步逻辑回归（针对二元结果，如龋齿存在）和线性回归（针对连续结果，如DMFT评分）评估自变量与龋齿结果之间的关联。在逐步回归模型中，选择变量的阈值设定为p值<0.2，而在最终模型中，p<0.05被认为具有统计学显著性。

伦理批准

研究方案经太原医学与药大学伦理审查委员会根据第1197/?HYD-H???号决定审查和批准。参与是自愿的，获得了父母或法定监护人的书面知情同意。在整个研究过程中严格维护了参与者的保密性和匿名性。在检查中发现有口腔健康问题的儿童被转介进行进一步咨询和管理。

结果

本研究包括545名小学儿童，其中男生265名（48.6%），女生280名（51.4%），平均年龄为9.1±1.4岁。最大的年龄组是10岁（25.8%），其次是9岁（22.0%）、11岁（17.8%）、7岁（17.3%）和8岁（17.1%）。大多数父亲是农民（81.7%），而较小比例是工人（8.0%）、国家雇员（5.5%）、商人（1.9%）或其他职业（2.9%）。同样，大多数母亲是农民（87.4%），较少是工人（4.7%）、国家雇员（4.7%）、商人（1.7%）或其他角色（1.5%）。关于民族，42.8%是瑶族，40.7%是苗族，9.5%是傣族，7.0%属于其他群体。在牙列阶段方面，大多数儿童处于混合牙列阶段（90.8%），6.3%处于恒牙列，3.0%仍处于乳牙列。

按性别分组的参与者特征表显示，男女在年龄分布、父母职业和民族构成上基本相似，没有显著差异。牙科健康状况按性别总结显示，恒牙龋患率男性为54.0%，女性为60.7%，而乳牙龋患率男性为84.5%，女性为80.0%。有任何龋齿的儿童比例在性别间相似（男性91.7%，女性91.1%）。女性恒牙龋均数略高（1.38±1.54）于男性（1.21±1.45），DMFT评分女性为1.38±4.54，男性为1.24±4.76。对于乳牙，男性的龋均数（5.49±4.62）和失牙均数（0.22±0.93）高于女性（分别为4.90±4.46和0.10±0.48），而女性的乳牙补牙均数略高。dmft指数男性（5.74±4.76）高于女性（5.04±4.54）。大多数比较未显示性别间的统计学显著差异，除了恒牙补牙数（p=0.039）。

在参与者特征中，只有年龄与恒牙和乳牙龋齿均显示出统计学显著关联。在恒牙列中，患有龋齿的儿童比例从7岁的35.1%稳步上升至11岁的63.2%（p=0.003）。对于乳牙列，各年龄段的龋患率均非常高，但随年龄增长而下降，从8岁的90.4%和7岁的86.5%降至11岁的57.9%（p<0.001）。其他变量未显示显著关联。

各种口腔健康行为与参与者龋齿存在之间的关联显示，糖果/零食消费和碳酸饮料消费与乳牙龋齿存在显著关联。经常消费糖果或零食的儿童乳牙龋患率（90.6%）高于偶尔消费者（80.2%）（p=0.016）。类似地，经常消费碳酸饮料与乳牙龋患率显著较高（96.3%）相关，相比之下偶尔消费者为80.5%（p=0.004）。其他行为未显示统计学显著关联。

与龋齿（恒牙和乳牙的任何龋齿）、DMFT和dmft指数相关的因素分析显示，在恒牙龋齿相关因素分析中，年龄显著相关：每增加一岁，龋齿 odds 增加26%（OR=1.26, 95% CI: 1.07–1.49）。碳酸饮料消费也显著，偶尔消费者相比经常消费者显示较低的恒牙龋齿 odds（OR=0.33, 95% CI: 0.13–0.85）。

对于乳牙，年龄较大与龋齿可能性降低相关（OR=0.58, 95% CI: 0.45–0.75）。在民族群体中，傣族儿童相比瑶族 peers 具有显著更高的乳牙龋齿 odds（OR=19.82, 95% CI: 1.23–320.22）。糖果和零食消费也显著，偶尔消费者相比经常消费者具有较低的龋齿 odds（OR=0.31, 95% CI: 0.10–0.94）。母亲为国家雇员的儿童患乳牙龋齿的 odds 较低。

关于DMFT指数，年龄较大与评分增加相关（Coef.=0.18, 95% CI: 0.07–0.29）。牙科检查时间也显示显著效应：仅在出现龋洞或感染时寻求护理的儿童相比每3-6个月检查一次的儿童具有更高的DMFT评分（Coef.=0.54, 95% CI: 0.01–1.08）。

对于dmft指数，年龄较大与较低评分显著相关（Coef.=–1.52, 95% CI: ?1.83 to ?1.21）。苗族儿童相比瑶族具有较低的dmft评分（Coef.=–1.53, 95% CI: ?2.46 to ?0.60）。父亲职业显著，工人子女（Coef.=–3.37, 95% CI: ?4.98 to ?1.75）和父亲从事“其他”工作的子女（Coef.=–2.61, 95% CI: ?4.80 to ?0.41）显示较低的dmft评分。母亲职业也相关，工人子女评分较低（Coef.=–2.36, 95% CI: ?4.20 to ?0.53）。此外，刷牙习惯很重要，不定期刷牙的儿童具有较高的dmft评分（Coef.=1.80, 95% CI: 0.16–3.44）。

讨论

本研究强调了越南北部偏远山区小学儿童龋齿患病率极高，超过90%受影响。虽然龋患率没有主要的性别差异，但研究确定了与DMFT和dmft评分相关的关键社会人口统计学和行为因素，提出了口腔健康干预的多种途径。

观察到的极高龋齿患病率（91.4%）和升高的dmft指数（均值=5.38）反映了所调查山区严峻的公共卫生问题。这些发现表明大多数儿童乳牙存在未经治疗的龋齿，这可能损害其营养、发育和生活质量。恒牙的DMFT评分（均值=1.31）虽然较低，但仍表明未经处理的早期龋齿发生。在偏远山区背景下，地理隔离、牙科专业人员有限、缺乏氟化水以及口腔健康促进活动不足可能加剧此类口腔健康负担。

越南其他地区报告了可比较的挑战。一项在越南南部和中部进行的研究发现，1至6岁儿童早期龋齿（ECC）患病率高达74.4%，其中很大一部分病例未经治疗。类似地，在胡志明市，12岁儿童的龋齿患病率受社区水氟化影响，氟化物水平较低的地区龋齿率较高。这些发现强调了地理和环境因素，包括水氟浓度，如何强烈影响越南儿童的口腔健康结局。

环境障碍和社会经济劣势的结合可能导致该人群龋齿的持续性和严重性。这种情况与全球其他弱势和偏远地区的发现相当。例如，Bergeron等人（2020年）报告了安第斯偏远社区儿童龋齿率为94%–98%。Trimble等人（2024年）注意到萨尔瓦多农村地区为83%，Min等人（2024年）在缅甸观察到87%的比率。Aimond等人（2023年）报告了儿童龋齿患病率为78.5%，且患病率随年龄增长而增加。Peters等人（2022年）发现农村儿童的平均dmft+DMFT评分（1.22）高于城市儿童（0.96），总龋患率约为39%。这些比较强调，越南北部山区观察到的问题并非孤立，而是与影响偏远和服务不足儿童的更广泛全球模式一致。在此环境中的有效干预必须具有文化适应性、地理可及性，并嵌入学校和社区结构，以确保口腔健康的可持续改善。

社会人口统计学因素在本研究中显示与口腔健康结局显著相关。年龄与DMFT正相关但与dmft负相关，表明随着儿童年龄增长，恒牙龋齿经验增加而乳牙负担下降。这种模式与先前研究一致，表明由于改善的卫生习惯和乳牙自然脱落，龋患率往往随年龄下降。民族差异也很明显，苗族儿童相比瑶族组显示显著较低的dmft评分，而傣族儿童具有明显更高的乳牙龋齿 odds。此类差异可能源于文化饮食习惯、口腔卫生规范或民族社区间牙科服务获取不均——类似于北美的发现，那里土著和少数族裔儿童相比多数族裔 peers 承担更高的龋齿负担。这些结果强调了在设计针对种族多样化人群的口腔健康干预时需要考虑文化和背景差异。

父母职业也影响口腔健康结局。父亲为工人或从事“其他”职业的子女相比农民父亲子女具有显著较低的dmft评分，表明收入多样化或与迁移相关的工作可能间接有益于口腔健康。这一发现与全球文献有些对比，后者较低职业地位通常与较高龋齿风险相关。然而，在地方背景下，非务农父母——通常从事劳动力迁移或贸易——可能具有更高收入或更好的城市健康素养 exposure，使其能够更多投资于子女的口腔健康。类似地，母亲职业与龋齿结局强烈相关，工人母亲子女相比农民母亲子女具有较低的dmft评分。这些发现突出了社会经济角色、文化实践和获取护理之间复杂的相互作用，强调了口腔健康策略根据地方人口特征定制的重要性。

行为实践是另一个关键决定因素。不定期刷牙的儿童，特别是没有刷牙习惯者，具有显著较高的dmft评分，突显了一致口腔卫生的保护作用。此外，频繁糖果或零食消费以及频繁碳酸饮料消费均与较高的乳牙龋齿 odds 强烈相关，证实了饮食糖在该人群的致龋影响。而且，观察到的刷牙技能差的儿童具有升高的dmft水平，强调仅刷牙频率不足，若无正确技术。这与现有文献一致，表明许多儿童，特别是在弱势环境中，执行次优刷牙并错过关键区域如尖牙段。这些结果强调了口腔卫生行为和有效刷牙技能在预防早期儿童龋齿中的重要性。

牙科护理寻求模式进一步塑造了口腔健康结局。仅在出现龋洞或感染时就诊牙医的儿童相比每3-6个月定期预防性就诊者具有显著更高的DMFT评分。这一发现反映了农村环境中治疗性护理主导预防性护理，那里服务稀缺且获取受成本和距离阻碍。先前研究确认定期牙科就诊与更好的口腔健康相关，特别是在得到 proactive 父母参与和对牙科护理有利态度的支持时。这些发现强调了针对山区人群的地理和社会经济现实，开展学校预防项目和社区教育倡议的必要性。

本研究结果对山区和服务不足地区的口腔健康政策和实践具有若干实际意义。极高的龋齿患病率和升高的dmft及DMFT指数强调亟需针对性预防项目。学校干预——如监督刷牙、定期氟化物涂膜应用和父母教育——应在此类环境中优先。考虑民族差异且吸引当地社区参与的文化敏感口腔健康促进策略也可能改善结局。此外，培训和部署基于社区的口腔健康工作者可能有助于克服偏远地区的获取障碍。解决父母教育和职业等社会经济决定因素对于实现儿童口腔健康的长期改善至关重要。

本研究有几个局限性。首先，其横断面设计不允许在行为或社会人口统计学因素与口腔健康结局之间进行因果推断。观察到的关联可能受反向因果关系或未测量混杂因素影响。第二，依赖自我报告数据（例如刷牙频率、牙刷更换）可能引入回忆和报告偏倚。第三，尽管努力纳入多样化民族群体，样本可能不能完全代表所有生活在偏远山区的儿童。最后，获取先进临床诊断工具有限，且尽管使用了培训过的检查者，龋齿检测中仍可能存在一些变异。

尽管存在这些局限性，本研究有几个显著优势。它是首批在越南北部偏远山区提供年龄和牙列特异性龋齿分析的研究之一，填补了国家和国际文献中的证据空白。该研究还使用了来自多所学校的大样本，增强了其在目标区域内的可靠性和代表性。此外，标准化诊断标准（ICDAS）和检查者校准确保了方法严谨性，而临床和行为数据的整合允许对龋齿决定因素进行全面评估。

结论

本研究表明，偏远山区儿童面临极高的未经治疗龋齿负担，受社会人口状况和口腔健康行为影响。这些发现强调亟需文化定制和地理可及的口腔健康干预，以减少不平等并改善弱势人群的福祉。未来研究应采用纵向设计以澄清因果路径，纳入不同山区省份更具代表性的抽样，并评估学校和社区预防策略（如氟化物补充、口腔健康教育和改善牙科护理获取）的有效性。