COVID-19大流行对日本大阪老年患者急救转运的系统性影响：一项基于人群的回顾性研究

本综述基于大阪急救信息研究智能操作网络（ORION）系统数据，系统分析了2019–2022年间COVID-19大流行对≥65岁老年患者急救转运体系的影响。研究显示，2022年急性疾病转运量显著回升（IRR=1.06），但医院接收难度持续加剧（2022年达22,790例），住院21天死亡率明显上升（2022年IRR=1.29）。结果提示大流行对老年急症医疗服务的持续冲击需引起高度重视。

　　

1 引言

冠状病毒病2019（COVID-19）由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起，于2019年12月在中国首次被发现，随后迅速在全球蔓延。世界卫生组织于2020年3月11日正式宣布COVID-19为大流行。尽管存在多个已知的导致重症COVID-19的风险因素，但高龄被认为是主要风险因素之一。COVID-19的死亡率在老年患者中较高，且死亡率随年龄增长而增加。

多项报告表明，COVID-19大流行对全球急救医疗服务（EMS）产生了重大影响，通常表现为转运时间延长和住院后结局恶化。例如，在新加坡大流行期间（2020年1月至5月），患者等待EMS的时间更长，院前自主循环恢复的可能性降低。在韩国，多变量逻辑回归分析显示，COVID-19大流行与急诊科患者较高的院内死亡率显著相关。老年人通常在急诊科患者中占很大比例。例如，在日本大阪府，年龄≥65岁的人群约占所有转运至医院急诊科患者的60%。因此，重点关注老年患者评估整个EMS系统可能很重要，因为该群体通常比其他年龄组更容易出现健康问题，但在COVID-19大流行期间可能无法快速、适当地转运至医院。

大阪府是日本西部最大的都市区，人口约880万。该地区2019年的年度救护车呼叫量为50万次。大阪急救信息研究智能操作网络（ORION）系统是大阪基于人群的急救转运登记系统，包含院前护理记录和转运后结局。本研究旨在使用ORION数据库描述大阪府COVID-19大流行前后老年患者通过EMS急救转运至医院的实际情况，并评估大流行对此类转运的影响。

2 材料与方法

2.1 研究设计、人群和设置

这是一项描述性回顾性研究，时间跨度为2019年1月1日至2022年12月31日。使用了由ORION管理的基于人群的急诊患者登记数据库，该数据库包含救护车和院内记录。该数据库由大阪府运营，覆盖所有转运至该府急救中心和急诊医院的患者。关于ORION数据库的信息先前已有详细描述。简而言之，现场的救护车工作人员为每位急诊患者操作ORION智能手机应用程序。输入移动应用程序的所有数据都会被记录，包括生命体征以及从接到请求到入院的时间。智能手机应用程序数据随后存储在ORION云服务器上。与派出的救护车工作人员合作，每个消防部门的数据管理员直接输入并上传每位急诊患者的救护车记录，这些记录随后可以与应用程序数据链接。每家医院的操作员在患者入院后也直接输入或上传患者数据，例如诊断和结局，ORION系统汇编的结果会反馈给每个消防部门和急诊医院。ORION系统安装在大阪府所有消防部门和急诊医院。其数据是匿名化的行政记录，不含患者姓名、出生日期和地址等具体个人信息。因此，本研究豁免了获得患者知情同意的要求。本研究得到了大阪大学研究生院医学系研究科伦理委员会的批准（批准号：15003）。所有程序均按照《赫尔辛基宣言》进行。

2020年，有8,837,685人居住在大阪府1905平方公里的区域。其中，2,441,984人（27.6%）年龄≥65岁。本研究根据先前相关研究使用的方案，将老年患者定义为65岁或以上的患者，并重点关注该人群。

2.2 测量

救护车呼叫原因分为：“火灾事故”、“自然灾害”、“水上事故”、“涉及汽车、船舶或飞机的交通事故”、“工业事故引起的伤害、中毒和疾病”、“运动引起的疾病和伤害”、“其他伤害”、“袭击造成的创伤”、“自伤”、“急性疾病”和“其他”。转运作为院际转移的患者被排除在外。我们重点关注呼叫救护车原因为“急性疾病”并成功转运和入院医院的患者。我们还关注患者在获得医院接收方面遇到的任何困难，并将此类病例定义为救护车工作人员在获得患者接收前拨打≥4次电话至医院的情况，以及工作人员在现场停留>30分钟的情况，这是基于国家标准。住院后诊断根据《国际疾病分类》第十版（ICD-10）代码进行分类，其中COVID-19被分类为“U”类。对于COVID-19疫情在该地区传播的“激增”期，大阪府记录了第一次激增（2020年1月29日至2020年6月13日）、第二次激增（2020年6月14日至2020年10月9日）、第三次激增（2020年10月10日至2021年2月28日）、第四次激增（2021年3月1日至2021年6月20日）、第五次激增（2021年6月21日至2021年12月16日）、第六次激增（2021年12月17日至2022年6月24日）、第七次激增（2022年6月25日至2022年9月26日）和第八次激增（2022年9月27日至2023年5月8日）。

2.3 结局

本研究的结局指标是因急性疾病转运至急诊科的老年患者数量、其中的死亡人数、获得医院接收困难的数量以及从呼叫救护车到到达现场的时间间隔。患者住院21天后的结局也被记录并分为四类：继续住院、出院、转院和死亡。

2.4 统计分析

基于先前的相关研究，我们使用2019年的结局指标作为参考（即COVID-19大流行前的对照期），并按年和月与2020年（大流行第一年）、2021年（第二年）和2022年（第三年）进行比较。我们使用泊松回归模型计算了2020年、2021年和2022年各年和月的发病率比（IRR）及其相关的95%置信区间（CI），以2019年作为对照年，并以2020年大阪府的人口普查人口作为分母。这是因为大阪府的急救转运数量相对于其人口而言被认为非常低。由于2019年没有ICD-10诊断为“U”类的病例，因此2021年和2022年这些病例的IRR是基于2020年计算的。使用Jonckheere-Terpstra检验评估了从呼叫救护车到到达现场的时间间隔随年份的差异。所有统计分析均使用STATA MP版本16.0进行。

3 结果

老年患者数量2019年为266,436人，2020年为246,550人，2021年为246,696人，2022年为279,028人。从呼叫救护车到到达现场的时间间隔的平均值和标准差2019年为7.4±2.7分钟，2020年为7.5±2.7分钟，2021年为7.9±3.0分钟，2022年为8.8±4.4分钟，且随年份显著增加（趋势P < 0.05）。

表1显示了2019-2022年各年按救护车呼叫原因划分的老年急诊患者数量和IRR（及相关95% CI）。对于呼叫救护车原因为“急性疾病”的情况，与2019年相比，2020年（IRR: 0.92, 95% CI: 0.92–0.93）和2021年（IRR: 0.93, 95% CI: 0.92–0.93）的急诊患者数量显著下降；然而，2022年（IRR: 1.06, 95% CI: 1.05–1.07）显著增加。

表2显示了2019-2022年各月因急性疾病转运至急诊科并住院的老年急诊患者数量及其IRR（95% CI）。与2019年7月（对应日本第七次COVID-19激增）相比，2022年7月因急性疾病转运的老年急诊患者数量显著增加；与2019年12月相比，2022年12月（对应第八次激增）也显著增加。因急性疾病转运并住院的老年患者数量与2019年相比，2020年（IRR: 0.96, 95% CI: 0.95–0.97）和2021年（IRR: 0.98, 95% CI: 0.97–0.99）显著下降；然而，2022年（IRR: 1.08, 95% CI: 1.07–1.09）显著增加。2022年，几乎每个月与2019年同期相比都观察到显著增加。

从医院获得患者接收的困难数量与2019年相比，2020年（IRR: 1.43, 95% CI: 1.38–1.49）、2021年（IRR: 2.13, 95% CI: 2.05–2.20）和2022年（IRR: 4.90, 95% CI: 4.74–5.05）均显著增加（表3）。与2019年相比，2022年所有月份从医院获得患者接收的困难数量均显著增加。这在8月（对应第七次激增）和12月（第八次激增）尤其明显。住院病例也观察到类似结果。

表4显示了住院21天后的患者结局。与2019年相比，出院人数在2020年（IRR: 0.93, 95% CI: 0.92–0.94）和2021年（IRR: 0.91, 95% CI: 0.90–0.92）显著下降；但在2022年（IRR: 1.01, 95% CI: 1.00–1.02）保持可比。与2019年相比，2022年继续住院的人数显著增加（IRR: 1.11, 95% CI: 1.09–1.12）。死亡人数在2021年（IRR: 1.14, 95% CI: 1.10–1.17）和2022年（IRR: 1.29, 95% CI: 1.25–1.32）显著增加。与2019年相应月份相比，2022年几乎所有月份都观察到这种趋势，其中2月（对应第六次激增）、8月（第七次激增）和12月（第八次激增）的增长尤为明显。

因COVID-19（U）住院的人数2020年为1,051人，2021年为3,933人，2022年为12,791人。与2020年相比，2021年和2022年均观察到显著增加（表5）。因急性疾病转运至医院并随后死亡的老年急诊患者的诊断分类显示在表6中。归因于COVID-19（U）的死亡人数2020年为102人，2021年为568人，2022年为920人。与2020年相比，2021年和2022年均观察到显著增加。就其他疾病导致的死亡而言，与2019年相比，2022年若干疾病的数量显著增加，包括循环系统疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病。

4 讨论

这项使用基于人群的ORION登记系统的描述性研究揭示了2019-2022年日本大阪府通过救护车转运至急诊科的老年患者的实际情况。急诊患者数量、因急性疾病转运的急诊患者数量以及因急性疾病转运后住院的急诊患者数量在2020年和2021年与2019年相比均有所下降，但在2022年更高。这项关于COVID-19大流行对老年患者EMS影响的基于人群的描述性研究预计将对医疗系统和政策规划有用。

2022年与2019年相比，急救转运数量增加，其中大部分是因急性疾病。因急性疾病转运的老年急诊患者数量在2020年和2021年下降，但在2022年增加。类似的趋势在2003年严重急性呼吸综合征（SARS）爆发期间也有观察到。这种变化可能与恢复正常社会生活有关，包括行为限制解除、戴口罩人数减少以及COVID-19患者数量增加。

然而，因急性疾病转运的急诊患者从医院获得接收的困难数量在COVID-19大流行后逐渐增加。因急性疾病转运并随后在医院死亡的老年急诊患者数量在2021年和2022年与2019年相比也有所增加。特别是，2022年心血管、呼吸系统和胃肠道疾病导致的死亡人数增加。即使在COVID-19大流行之前，也有报道称急诊科拥挤与死亡人数增加有关。先前的一项日本研究表明，老年急诊患者的增加对急诊科过度拥挤有直接的显著负面影响。多项研究报告称，患者结局受到COVID-19大流行的影响。据报道，大流行增加了难以转运的病例数量、EMS初始响应所需的时间，并导致一些患者因害怕感染COVID-19而避免就医。老年患者更容易出现健康问题；因此，这些因素可能增加了病情严重和预后恶化的人数。本研究中从呼叫救护车到到达现场的时间间隔逐年增加。然而，COVID-19大流行后急诊住院死亡人数增加的确切原因尚不清楚，因为本研究无法获得关于医院到达后急救程序的数据，特别是心血管、呼吸系统和胃肠道疾病的急救程序。继续监测转运至医院的急诊患者数量及其死亡人数的变化至关重要。定期评估COVID-19大流行对EMS系统的影响可用于制定未来大流行和灾难的EMS系统计划。根据这次经验吸取的教训，为未来大流行做准备将是有用的，例如，扩大可在呼叫EMS前使用的咨询服务，教育居民正确使用救护车，以及在政府内建立应对此类情况的工作组。

在我们的研究中，老年急诊患者中因COVID-19住院和死亡的人数在研究期间显著增加。2022年，当SARS-CoV-2病毒的Omicron变体成为主导时，包括老年人在内的所有患者的COVID-19死亡率下降。另一方面，大阪府确诊的COVID-19病例数显著增加，从2020年的3万例增加到2021年的17万例，再到2022年的234万例。本研究中因COVID-19住院和死亡人数的增加很可能归因于COVID-19病例数增加的影响更大。2022年，患有COVID-19的老年患者占所有住院患者的10%，给EMS带来了巨大的整体负担。需要进一步研究以确定转运至急诊医院的老年COVID-19患者的长期转变特征。

5 结论

因急性疾病转运至大阪府急诊科的老年患者数量在2020年和2021年下降，但在2022年增加。随着COVID-19在该地区的传播，这些患者从医院获得接收的困难数量增加。到2022年，包括心血管、呼吸系统和胃肠道疾病在内的急性疾病导致的死亡人数也有所增加。需要持续监测以评估未来的变化。