急诊科痴呆患者临终阶段识别困境：基于医疗记录的反思性主题分析

为解决急诊科(ED)痴呆患者临终阶段识别不足的问题，研究人员开展了一项回顾性定性研究，通过反思性主题分析(RTA)方法分析医疗记录(MR)，发现超过1/4的记录未明确识别临终状态，仅2份使用"终末期"术语。研究揭示了诊断术语不一致、目标护理讨论缺失及舒适度评估不足等问题，对改进急诊临终关怀实践具有重要指导意义。

　　

在急诊科的繁忙环境中，医护人员常常需要快速应对各种急危重症，但对于痴呆患者而言，生命的最后阶段却往往被忽视。这些认知功能严重受损的患者，在接近生命终点时，常常被送入急诊科，却很少获得适合其临终状态的关怀。问题的核心在于：当痴呆患者进入最后的日子，急诊科能否识别这一特殊阶段？医疗记录又能否反映出适当的临终关怀？

为了深入探究这一现实问题，研究人员开展了一项细致的研究，成果发表在《Palliative and Supportive Care》期刊上。研究团队采用反思性主题分析方法，对2021年间201例在生命最后7天内到急诊科就诊的痴呆患者的医疗记录进行了系统分析。

研究采用了几个关键技术方法：通过回顾性定性设计，收集大学三级医院急诊科的电子医疗记录；使用反射性主题分析的六步法（熟悉数据、生成初始代码、寻找主题、审查主题、定义命名主题、生成报告）；由两名研究人员进行人工编码并达成共识；分析涵盖患者人口学特征、临床数据和服务使用情况的定量数据。

诊断和预后关乎生命的最后几天或几小时

分析显示，医疗记录中关于患者危重状态的诊断术语存在显著差异。虽然呼吸和循环系统症状最常被记录，如"严重呼吸和心血管功能障碍"和"陈-施呼吸模式"，但晚期痴呆的特异性标准很少被明确提及。更令人担忧的是，超过四分之一（27.4%）的患者记录完全没有明确提到临终阶段的识别，仅有2份医疗记录使用了"终末期"和"临终"这样的具体表述。

预后记录通常简短而模糊，多使用"预后不良"、"预后谨慎"或"可能致命结局"等短语，缺乏具体的时间框架和预期病程描述。与医疗团队其他成员的明确预后沟通完全没有记录，但与家属的沟通则相对常见，通常强调家属对病情严重程度的理解。

目标护理、医疗决策和护理沟通

研究发现，关于护理目标的讨论极其有限，没有任何记录直接提及患者的底层价值观或优先事项。决策过程常被描述为"团队讨论"，包括与内科高级医师和重症监护同事的磋商，但护理专业人员从未被明确纳入这些讨论。

各种指代临终关怀的术语（如"姑息治疗"、"舒适护理"、"独家症状治疗"等）被交替使用，缺乏统一的标准术语。决策因素主要包括患者年龄、整体健康状况和功能储备，以及临床干预的潜在益处。限制维持生命治疗的决定（如"不复苏"和"无指征进行无创通气"）是最常见的治疗决策。

生命最后几天的舒适度和需求评估

舒适度评估的记录十分简略，通常仅用"舒适"、"平静"或"无不适迹象"等简单描述，缺乏系统性和连续性。 specialized palliative care team（专业姑息治疗团队）的转诊偶尔出现，但主要目的是协助组织后续护理，而非决策支持或痛苦预见。

研究结论与讨论强调，急诊科医疗记录中临终阶段的识别明显不足，沟通和共享决策方面的记录质量较差。术语不一致可能增加护理错误风险，而缺乏专业姑息治疗团队的早期介入进一步限制了最佳护理的实施。这些发现揭示了急诊科文化中可能存在的系统性问题——快速节奏的环境可能不利于细致的临终关怀记录和实践。

该研究的重要意义在于首次通过定性方法揭示了急诊科痴呆患者临终关怀的文档记录现状，为改进急诊科临终关怀质量提供了实证依据。研究建议使用标准化术语和验证工具来改善临终阶段的识别，加强多学科团队合作，并考虑采用一套核心结果集来优化急诊科临终关怀实践。未来研究需要结合临床指标和利益相关者满意度评估，进一步探索如何在实际操作中改善这一脆弱患者群体的生命最后阶段的护理质量。