尿液PCR检测作为钩端螺旋体病早期诊断的有效方法：挑战传统认知与临床实践优化

本综述通过回顾性多中心研究，系统评估了尿液PCR（聚合酶链反应）在钩端螺旋体病（leptospirosis）早期诊断中的价值。研究发现，在症状出现第一周内，尿液PCR的敏感性达84%，显著高于血液PCR的70%（P=0.04），且其检测效果不受抗生素使用和时间推移的影响。研究主张在首次就诊时同步采用血液与尿液PCR检测，以提升早期诊断率，为优化现有诊断指南提供了关键证据。

　　

ABSTRACT

钩端螺旋体病是一种全球性人畜共患病，由致病性钩端螺旋体（Leptospira spp.）引起，其临床表现多不具特异性，因此生物学诊断对于确认临床疑似病例、启用抗生素治疗及准确评估疾病负担至关重要。当前诊断主要依赖三种检测方法：抗钩端螺旋体免疫球蛋白M（IgM）抗体检测、显微镜凝集试验（MAT）以及实时PCR技术。然而，这些方法各有局限，尤其依赖于采样时间。传统观点认为，在疾病第一周内进行尿液PCR检测并不适用，因钩端螺旋体在早期主要处于菌血症阶段，尚未大量排泄至尿液。这一假设得到了世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制与预防中心（CDC）及法国国家卫生管理局等多方指南的支持，但法国国家参考中心却推荐在疾病初期同时进行血液和尿液PCR检测，显示出推荐实践存在明显矛盾。

INTRODUCTION

钩端螺旋体病的诊断金标准一直存在争议，因现有方法性能有限，常需联合多种检测以提高诊断率。患者多在症状出现第一周内就诊，而轻症患者可能仅接受单次血液检测后便失访，因此尽早确诊对及时治疗及改善预后尤为关键。尿液PCR在第一周的应用长期存在争议，传统病理生理学认为钩端螺旋体在早期菌血症阶段后才扩散至肾脏，故尿液排泄延迟。然而，近年来的实践与部分推荐存在分歧，促使本研究深入探讨尿液PCR在早期诊断中的实际价值。

MATERIALS AND METHODS

研究设计

本研究为回顾性多中心观察性研究，于2016年至2022年间在法属圭亚那三家主要医院开展。纳入标准为年龄超过15岁、经PCR阳性、MAT滴度>1/200或IgM阳性且无其他诊断的成人钩端螺旋体病患者。收集数据包括人口统计学、就诊时间、抗生素使用情况及严重程度指标。严重病例定义为需血管加压药支持、机械通气、肾脏替代治疗或死亡的患者。

生物学诊断

采用靶向16S RNA编码基因和lipL32基因的实时PCR技术，血液和尿液样本处理流程相似，但尿液样本在提取前需经30分钟离心浓缩。血清学IgM检测采用ELISA法（Serion，德国），MAT则使用11种血清型抗原进行。病例确认依据PCR阳性、MAT滴度≥1/400或IgM阳性结合临床排除其他诊断。

统计分析

采用STATA 15.1进行数据处理，定量资料以中位数（四分位距）描述，分类资料以频数（百分比）表示。组间比较使用Fisher精确检验或卡方检验，配对样本采用McNemar检验。通过Spearman等级相关系数评估检测敏感性与时间延迟的相关性，多因素Logistic回归分析影响PCR阳性的因素，并计算调整后比值比（aOR）及95%置信区间（CI）。

RESULTS

血液与尿液PCR检测特征

共纳入188例患者，其中137例（73%）接受血液PCR检测，61例（32.4%）接受尿液PCR检测。血液和尿液采样中位延迟时间分别为5天和6天。尿液PCR总体敏感性为83.6%，显著高于血液PCR的70.1%（P=0.04）。在症状出现第一周内，尿液PCR敏感性达87.8%，与血液PCR的78.3%无显著差异（P=0.183）。55例同时接受两种检测的患者中，联合敏感率高达94.5%，突显互补价值。

敏感性影响因素

血液PCR敏感性与症状出现后时间呈强负相关（Rho=-0.976, P<0.001），每日延迟使阳性几率下降1.8倍（aOR 0.55, CI95 [0.43–0.71]）。相反，尿液PCR敏感性无时间依赖性（Rho=-0.006, P=0.98），且不受抗生素使用影响。多因素分析显示，严重病情与血液PCR阳性相关，而尿液PCR则无显著影响因素。

早期检测价值

30例同日采样患者中，33%血液PCR阴性而尿液PCR阳性，尤其在症状出现5-7天内比例达43.8%。36例第一周内尿液PCR阳性患者中，16.7%无其他诊断依据，突显尿液PCR在早期独立诊断中的潜力。预测概率模型显示，第4天后尿液PCR贡献度超越血液PCR，支持其在首诊时同步应用的可行性。

DISCUSSION

本研究挑战了尿液PCR不适用于早期诊断的传统观念，证明其在第一周内具有高且稳定的敏感性。血液PCR敏感性随时间的快速下降反映了病原体清除动力学，而尿液PCR的持久阳性可能与肾脏持续排泄相关。抗生素使用对血液PCR有负面影响，但对尿液PCR无显著影响，进一步支持其临床实用性。尽管存在回顾性研究的局限性，如样本选择偏倚和IgM特异性问题，但结果与近年前瞻性研究一致，强调多重检测互补的重要性。

结论

尿液PCR应作为钩端螺旋体病早期诊断的重要工具，与血液PCR同步应用于首诊患者，以最大化诊断率。未来需开展前瞻性研究验证这一策略，并优化全球诊断指南。