外阴鳞状细胞癌浸润深度测量方法比较：FIGO新旧指南的观察者间变异分析

本研究通过比较FIGO 2009与2021版指南对外阴鳞状细胞癌（vSCC）浸润深度（DOI）测量的差异，发现新版测量方法使观察者间变异显著增加（κ值从0.65升至0.68），尤其在DOI>1 mm的病例中差异更为明显（p=0.008）。这一发现对淋巴结诊断策略的制定具有重要临床意义，建议重新评估2021年FIGO分期指南的适用性。

　　

Abstract

Objectives

外阴鳞状细胞癌（vSCC）的浸润深度（DOI）是预测淋巴结转移风险的关键指标，测量值大于1 mm意味着需要进行淋巴结诊断性操作。2021年国际妇产科联盟（FIGO）更新了病理学家测量DOI的方法建议，部分机构采用这一"新"方法，而其他机构仍沿用2009年FIGO的"旧"方法。本研究旨在比较使用这两种FIGO测量策略时vSCC DOI的观察者间变异情况。

Methods

研究选取了50例连续vSCC切除标本的代表性图像，这些病例报告的DOI范围在0.1-3 mm之间。十位病理学家使用新旧两种方法对每个病例进行了两次电子测量。统计分析包括方差分析、Student t检验和kappa统计量。

Results

旧方法测得的平均DOI显著大于新方法（1.3 mm对0.9 mm；p<0.001）。旧方法在跨越1 mm的测量分歧比例较低（53%，κ=0.65），而新方法为68%（κ=0.6）。所有病理学家对DOI≤1 mm或>1 mm的一致性判断：使用旧方法时在29/50例（58%）中达成一致，使用新方法时为26例（52%）。当至少两位病理学家测量DOI>1 mm时，在36例中的30例（83%）中，使用旧方法的观察者间变异较低[平均差异=-0.1 mm，t(280)=-2.78，p=0.008]。

Conclusions

FIGO 2021的DOI测量方法比FIGO 2009具有更高的观察者间变异，这种差异主要来源于DOI>1 mm的肿瘤。这一发现，加上国际共识不足和临床结果数据匮乏，应该引发对2021年FIGO分期指南的重新考量。

外阴恶性肿瘤占妇科癌症的4%，其中超过90%为鳞状细胞癌（SCC）。vSCC采用FIGO TNM系统进行手术分期：1期局限于外阴，其中1A期肿瘤大小≤2 cm且浸润深度（DOI）≤1 mm，1B期包括肿瘤>2 cm或DOI>1 mm。1A期vSCC的治疗采用局部切除，因为DOI≤1 mm时淋巴结转移风险<1%；而1B期淋巴结疾病风险>5%，治疗需要切除加前哨淋巴结活检（SLNB）或淋巴结清扫术。可靠的DOI评估能够检测和治疗高风险病例的淋巴结转移，同时避免低风险患者承受淋巴结操作相关的并发症。

2021年，FIGO改变了病理学家测量DOI的建议。传统的"旧"方法（200年描述）从肿瘤邻近最表浅真皮乳头的上皮-间质连接处测量到浸润最深处；而2021年"新"方法从"最深、邻近、发育异常、无肿瘤的网状嵴（或最近的发育异常网状嵴）的基底膜测量到浸润最深处"。这种修订方法假设肿瘤起源于最深邻近发育异常的网状嵴，因此通过消除该网状嵴的长度来减小DOI。新方法反映了大多数宫颈SCC的DOI测量方法。当前的分期和治疗指南基于通过旧方法获得的测量数据。

2021年FIGO分期指南批评旧方法实用但不科学。从乳头顶部测量可能包含不含有SCC的网状嵴，可能高估DOI。最邻近的表浅乳头可能远离肿瘤或难以选择。先前研究记录使用旧方法测量的DOI仅具有中等一致性。两项回顾性研究比较了新旧方法，并未发现使用新方法DOI结果"降期"的患者出现不良结局。

无论使用何种测量技术，vSCC的组织病理学评估都是一个多步骤过程。病理学家首先识别符合肿瘤的细胞异型性，然后确定是否存在浸润。切线切片、密集炎症、结构复杂的前驱病变以及分支或吻合的网状嵴增加了这一步骤的难度。诊断癌症后，病理学家选择恶性细胞的最深范围，有时需要评估单个标本中的多个浸润区域。最后，他们选择最佳的邻近上皮位置来测量DOI。使这一步骤复杂化的肿瘤特征包括内陷、溃疡或外生性肿瘤，以及区分前驱病变和癌症的困难。新方法引入了关于肿瘤起源的额外决策。vSCC评估的每个步骤都是观察者内和观察者间变异的潜在来源。病理学家之间DOI测量的不一致性模糊了报告给国家和国际数据库的数据，阻碍了研究人员就前哨淋巴结活检的最佳DOI阈值得出有意义的结论。对于受影响的患者，高观察者间变异意味着临床护理可能更多地由阅片病理学家决定，而不是肿瘤特征，可能导致治疗不足或过度。

METHODS

在一家大型澳大利亚妇科肿瘤中心的病理数据库中，确定了连续vSCC切除病例，报告的DOI为0.1-3 mm。原始DOI测量机制由报告病理学家自行决定。病例包括人乳头瘤病毒（HPV）相关和HPV无关的癌症，均采用通用的p16和p53免疫组织化学评估。这些标本包括初始癌症、复发和与较大肿瘤并存的病变。排除穿刺或钳夹活检标本。确定了2018年至2024年间的50个连续病例。审查切片以确认诊断并确保质量。褪色或损坏的切片用原始组织块切出的新切片替换。一例评估为无浸润，但仍保留在研究内。从每个病例中选择一张代表性切片，匿名后电子扫描到保密的在线电子切片管理器（Aperio e-slide Manager, Leica BioSystems）中，该管理器包含测量记录功能。目标是向病理学家提供一系列早期vSCC外观，以反映他们的日常实践。本研究经当地人类研究伦理委员会评估免于审查（AU202301–01）。

十位具有外阴阴道疾病专业知识的病理学家同意为50个病例提供测量。四位参与病理学家在美国工作，三位在澳大利亚，两位在意大利，一位在新西兰。病理学家为每个病例提供2次DOI测量，一次使用旧方法，一次使用新方法。如果未识别出浸润，病理学家记录为零。图像未提供临床数据，也未说明病例选择方式。病理学家无法访问原始报告的DOI或其他参与者的测量结果。

测量数据分为3类。"同意≤1 mm"指配对新旧方法测量均≤1 mm，或所有病理学家测量DOI≤1 mm的病例。"同意>1 mm"指配对新旧方法测量均>1 mm，或所有病理学家测量DOI>1 mm的病例。"不同意"指配对新旧方法测量跨越1 mm，或一个或多个病理学家的测量跨越1 mm。配对测量的分歧可能以两种方式发生：1）旧方法测量值较小；或2）新方法测量值较小。统计分析包括描述性统计、计算均值和标准差（SD）、平均差和效应量。通过方差分析（ANOVA）检验评估测量方法和操作者之间的差异。配对样本和频率的比较使用Student t检验。观察者间变异也使用kappa统计量（κ）进行评估。

RESULTS

患者平均年龄为66岁。标本代表初始vSCC诊断的占35例（70%）；HPV无关的vSCC占15例（30%）。原始病理报告中的平均DOI为1.5 mm（范围0.1-3 mm）。

参与病理学家的DOI测量平均值为1.1 mm（范围0-4.5）。在500次测量组中，有32次（6.4%）病理学家记录的DOI为零。这些零测量被排除在进一步分析之外。重复测量ANOVA评估了测量差异是否源于个体病理学家、使用方法或两者之间的交互作用。该分析显示病理学家之间无显著差异，病理学家与测量方法之间也无显著交互作用，发现测量深度差异的主要驱动因素是使用旧方法与新方法[f(1466)=469.64, p<0.001]。

使用旧方法，468次测量中的281次（60%）>1 mm，187次（40%）≤1 mm。新方法产生155次（33%）测量>1 mm，313次（67%）≤1 mm。配对测量被分类为：187次（40%）"同意≤1 mm"，155次（33%）"同意>1 mm"，126次（27%）"不同意"。新方法产生比旧方法更大DOI的情况在126对分歧配对中占2对（1.6%）。其余124对跨越1 mm的配对测量被标记为"不同意旧>1 mm"。

旧方法产生的平均DOI大于新方法[1.3 mm（SD=0.82）对0.9 mm（SD=0.76）；平均差0.4 mm，效应大小-0.5，p<0.001]。这在"同意≤1 mm"、"同意>1 mm"和"不同意旧>1 mm"类别中都是一致的。

旧测量方法的分歧比例较低（53%，κ=0.65），而新方法较高（68%，κ=0.6）。所有病理学家对DOI≤1 mm或>1 mm的一致性：使用旧方法时在29/50例（58%）中达成，使用新方法时为26例（52%）。在使用旧方法测量跨越1 mm的21例中，与多数意见不一致的病理学家数量从1到4人不等。在使用新方法跨越1 mm的24例中，不一致的参与者数量从1到5人不等。

未分类为≤1 mm或>1 mm的总体观察者间变异发现，使用新方法的测量变异略大于旧方法[平均差=-0.054 mm，效应大小0.24，t(467)=-2.66，p=0.01]。分层t检验分析表明，这种较高的变异源于DOI较大的病例。该分析通过识别至少两位病理学家产生≤1 mm测量值（29例）或>1 mm测量值（36例）的情况对病例进行分类；有些病例同时属于两个类别。当至少两位病理学家测量DOI≤1 mm时，两种方法内的变异相同[平均差=-0.002 mm，效应大小0.05，t(186)=-0.2，p=0.84)]。当至少两位病理学家测量DOI>1 mm时，在36例中的30例（83%）中，使用旧方法的观察者间变异较低[平均差=-0.1 mm，效应大小0.34，t(280)=-2.78，p=0.008]。

DISCUSSION

vSCC的一致检测、分期和管理需要可靠的组织病理学癌症诊断以及有意义且可重复的DOI测量。这项对50例连续未选择的早期vSCC标本的研究表明，FIGO 2009方法的观察者间变异低于FIGO 2021方法。当DOI≤1 mm时，两种测量策略表现相似，但更深的肿瘤显示出增加的变异。这一结果表明，当浅表参考点被定义为浸润起源而不是邻近表浅乳头时，其选择的可重复性较差。

自2021年以来，FIGO替代方法已被国际癌症报告合作组织（ICCR）和英国皇家病理学院（RCPath）纳入实践指南。两份文件都承认缺乏支持这一变革的前瞻性临床数据。RCPath建议，对于使用旧方法会升期且具有不良预后因素的肿瘤，在"极其特殊的情况下"进行额外层面和多学科会议讨论。美国病理学家学院报告方案规定记录使用两种方法的测量结果，并指出美国癌症联合委员会（AJCC）"建议使用常规测量方法作为辅助数据点"。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）得出结论，证据不足