认知应对在简短心理社会干预中的附加效益：针对乌克兰退伍军人及家属的随机对照试验

《Cambridge Prisms: Global Mental Health》：The added benefit of including cognitive coping in brief psychosocial interventions: A randomized controlled trial among veterans and family members in Ukraine

本刊推荐：为解决中低收入国家(LMIC)心理社会干预常因认知策略难度高而回避使用的问题，研究人员开展了一项随机对照试验，比较了包含认知应对(cognitive coping)的增强版CETA心理社会支持(CPSS-E)与基础版(CPSS-B)对乌克兰冲突影响退伍军人及家属的干预效果。结果显示，CPSS-E在减轻心理困扰(distress, d=.22, p=.002)及实施结果(如适当性d=.48)上均优于CPSS-B，表明认知技术可有效整合于由非专业提供者(lay providers)实施的简短、可扩展干预中，为建立分层照护系统(tiered system of care)提供了证据。

　　

在当今世界，冲突和人道主义危机对民众心理健康的长期影响日益凸显。然而，在危机发生的大多数中低收入国家（LMIC），专业精神卫生服务提供者严重短缺，系统薄弱，使得由非专业提供者（lay providers）主导的心理健康与心理社会支持（MHPSS）项目成为必要。尽管有证据表明，由非专业提供者实施的MHPSS干预可以奏效，但一个普遍的担忧是：认知干预策略（例如帮助人们识别和改变不合理的思维模式）是否过于复杂，难以被非专业提供者和服务对象快速掌握并大规模推广？因此，许多广泛使用的简短心理社会项目，如世界卫生组织（WHO）推荐的问题管理家（PM+）和自助家（SH+），更倾向于采用行为和社会支持技术，而回避认知技术。这种选择是基于专家判断，但缺乏直接的经验证据。那么，在基础的心理社会干预中加入认知策略，究竟是画蛇添足，还是如虎添翼？

为了回答这个关键问题，一个由美国约翰斯·霍普金斯大学、弗吉尼亚大学和乌克兰国立基辅-莫希拉学院研究人员组成的团队，在乌克兰进行了一项严谨的随机对照试验（RCT）。这项研究聚焦于受冲突影响的乌克兰退伍军人及其成年家属——一个心理健康需求高但求助意愿可能较低的群体。研究人员开发了一种名为“CETA心理社会支持”（CPSS）的简短、轻量级干预措施，旨在作为分层照护（stepped care）系统的入口。本研究的核心是比较CPSS的两个版本：基础版（CPSS-B）仅包含自我评估、安全筛查和心理教育；增强版（CPSS-E）则在CPSS-B的基础上，增加了“认知应对”（cognitive coping）技能训练，即CETA中的“换一种方式思考-第一部分”（Thinking a Different Way-Part 1, TDW1）。这项研究发表在《Cambridge Prisms: Global Mental Health》上，其发现挑战了关于认知技术难以推广的固有认知，为在资源有限环境下优化心理社会干预提供了重要启示。

为了开展这项研究，研究人员运用了几个关键技术方法。首先，研究采用了两臂、整群随机对照试验设计，在提供者内部将工作坊以1:1的比例随机分配至CPSS-B或CPSS-E组。研究对象为通过社区组织和社交媒体招募的、有轻度至中度心理困扰的乌克兰退伍军人及其成年家属。其次，干预由经过短暂培训（约2-4天）的乌克兰本地非专业提供者在线（通过Zoom平台）以小组形式（5-10人）实施。CPSS-E比CPSS-B额外增加了约30分钟的认知应对技能训练。第三，通过经过本地验证的量表，在基线和工作坊后1个月随访时评估了主要结局（心理困扰、功能损害）和次要结局（酒精使用、攻击性、社会疏离感、积极冲突解决）。第四，使用实施科学工具（Mental Health Implementation Science Tools Consumer Version）评估了参与者对干预的可接受性、适当性、可行性、可采纳性和可及性等实施结局。最后，统计分析了组间在心理社会结局和实施结局上的差异，并进行了敏感性分析以检验结果的稳健性。

研究结果

参与者与研究流程

在2020年9月至2021年12月期间，共有2548人完成了在线注册和基线评估。其中，1631人（64%）参加了工作坊，1177人最终同意参与研究并被纳入分析。两组参与者在基线时的人口学和临床特征上具有可比性。至1个月随访时，失访率约为33%，两组间无显著差异。分析显示，退伍军人比家属失访 odds ratio (OR) 低41%，而社会疏离感较高的参与者失访 OR 高39%。

CPSS-E与CPSS-B的项目效果（目标1）

分析显示，两组参与者在心理困扰、功能损害、攻击性和社会疏离感上均表现出显著的组内改善。然而，只有在心理困扰这一核心指标上，CPSS-E组显示出显著优于CPSS-B组的改善（组间差异：y = -.09, SE = .03, p = .002），效应量（effect size）为 Cohen's d = .22（95%置信区间CI: .08, .36）。在其他结局指标（功能损害、酒精使用、攻击性、社会疏离感、积极冲突解决）上，两组间的改善程度无统计学差异。

实施结局（目标2）

在实施结局方面，两组参与者对所有维度的评分均较为积极。但与CPSS-B组相比，CPSS-E组在适当性（d = .48, 95% CI: .33, .62）、可接受性（d = .29, 95% CI: .15, .44）、可采纳性（d = .34, 95% CI: .19, .48）和可行性（d = .15, 95% CI: .00, .29）上的评分均显著更高。两组在可及性上无差异，这与干预内容差异的预期相符。

CETA转介与接受情况（目标3）

在完成随访的788名参与者中，383人（48.6%）因随访时 distress 评分≥13分（表示中度至重度困扰）而被转介至完整的CETA心理治疗。两组间的转介率无显著差异（CPSS-B: 53.5% vs. CPSS-E: 48.5%; OR = 0.82, p = .185）。在接受转介的参与者中，CPSS-E组的治疗启动率（50.0%）高于CPSS-B组（44.8%），但此差异未达到统计学显著性（OR = 1.21, p = .404）。

敏感性分析

研究中发现有一对提供者存在操作偏离和偏好问题。当在分析中排除该提供者配对的所有数据后，CPSS-E在减轻心理困扰方面的优势效应量增大至d = .29，且其他结果的统计推断未发生改变。此外，CPSS-E组需要转介的 odds 有降低趋势（OR = 0.73, p = .07），治疗启动 odds 有升高趋势（OR = 1.39, p = .178），尽管仍未达到显著性水平。这进一步支持了CPSS-E的积极效果，并提示若实施保真度更高，其益处可能更大。

研究结论与意义

本研究得出结论：在针对乌克兰退伍军人及家属的简短、在线团体心理社会工作坊中，加入认知应对技能训练不仅是可行的、可接受的，而且相较于仅包含筛查和心理教育的基础干预，能带来显著更大的心理困扰减轻效果，并被参与者认为更具适当性和可接受性。

这项研究的意义重大。首先，它直接挑战了在人道主义Settings中普遍存在的、认为认知干预策略过于复杂难以推广的假设。研究证明，经过相对简短的培训和非专业的督导，非专业提供者能够有效地在简短的在线团体形式中传授认知应对技能，且服务对象能够学习并从中获益。这为将证据支持的认知行为技术更广泛地整合到基础心理社会编程中提供了实证依据。

其次，本研究展示了CPSS作为一种“轻触式”（light-touch）干预的双重作用：它既是一种有效的预防性心理社会支持，也是一个识别需要更深入治疗个体的有效入口。研究中近一半的参与者在随访时仍表现出需要转介的显著症状，这凸显了在需求旺盛而资源有限的地区建立分层照护系统的极端重要性。CPSS这样的低强度干预可以服务于大量有轻度至中度需求的人群，从而将稀缺的专业资源留给需求更复杂的个案，提高整个照护系统的效率。

最后，研究也反映了在现实世界条件下进行实施-效果混合研究的挑战，例如同意后程序、提供者保真度维持、对失访高危人群的跟进等。这些经验教训为未来类似研究和项目的设计与质量控制提供了宝贵参考。

值得注意的是，这项研究完成于2022年2月俄罗斯全面入侵乌克兰之前。这场突如其来的战争使得参与该项目的提供者和参与者流离失所，但据报告，许多人仍在利用CETA和CPSS的技能为自己和周围的人提供支持，这从侧面印证了这些干预措施在极端压力下的实用性和韧性。

总之，这项研究有力地表明，认知策略不应被排除在基础心理社会干预之外。相反，它们应该被视为在资源有限的环境中，构建有效、可扩展、分层心理健康服务系统的一个可行且宝贵的组成部分。未来的研究可以进一步探讨其长期效果、对不同亚群的影响，以及在其他人群和文化背景下的适用性。