综述：揭示隐匿性：基于FAPI的示踪剂成像对脑转移瘤的系统评价和荟萃分析

《European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging》：Revealing the hidden: A systematic review and meta-analysis of FAPI-based tracers imaging for brain metastatic lesions

本综述系统评价了纤维母细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）PET/CT在检测脑转移瘤中的应用。分析表明，相较于18F-FDG PET/CT，FAPI显像具有显著更高的病灶检出率（87.9% vs. 46.3%）和肿瘤背景比（TBR），因其在正常脑实质中本底摄取极低，能提供优异的对比度。FAPI成像有望改变癌症分期并影响临床决策，尤其在18F-FDG表现不佳的肿瘤类型中潜力巨大，但需更多研究验证其临床效用。

　　

引言：脑转移瘤的诊断挑战

脑转移瘤在肿瘤学中一直是一个诊断难题。其真实发病率受到癌症登记系统漏报等因素的限制，例如美国监测、流行病学和最终结果（SEER）计划仅记录初诊时的脑转移，而忽略了后续发生的病例。准确检测和表征脑转移对于确定最合适的治疗策略至关重要，包括手术、放疗和系统治疗。目前全球最常用的成像方式是磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）。另一方面，¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）在脑部诊断中存在困难，因为正常的脑组织会代谢葡萄糖，从而掩盖了肿瘤的摄取。同时，¹⁸F-FDG PET/CT受限于正常脑组织的高葡萄糖代谢，导致肿瘤背景比（TBR）较低，使得转移病灶难以被发现。

FAPI显像的兴起

近年来，基于纤维母细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）的PET/CT作为改善患者管理的一种潜在手段，引起了越来越多的兴趣。早期使用FAPI PET成像的研究初步证明了其在检测脑转移瘤方面的潜在效用。这包括血行转移（如常见于乳腺癌和肺癌）和直接侵犯（如头颈部癌，包括鼻咽癌）。尽管这些结果充满希望，但证据仍不一致，不同研究在标准化摄取值（SUV）、病灶大小和检出率方面存在显著差异。

方法学：系统评价与荟萃分析

本系统评价遵循PRISMA协议，围绕PICO框架展开：患者为经其他模态（如MRI）证实的脑转移瘤患者；干预措施为FAPI PET/CT成像；对照为其他核医学成像模态；主要结局指标为检出率。研究者检索了多个数据库，使用关键词如“FAPI”、“PET”和“脑转移”等进行检索。纳入标准要求是人体研究，并能提取FAPI成像的检出率、SUV和TBR等数据。最终纳入了24项研究，涉及超过115名患者和291个病灶。使用QUADAS-2工具评估偏倚风险。

结果：FAPI显像性能卓越

检出率比较

荟萃分析结果显示，FAPI显像对脑转移瘤的汇总检出率为87.9%（95% CI: 76.1-94.3%），而¹⁸F-FDG的汇总检出率仅为46.3%（95% CI: 30.6-62.8%）。FAPI的检出优势比（OR）为10.78（95% CI: 5.15-22.55, p<0.001），表明FAPI检测出脑转移病灶的可能性是¹⁸F-FDG的10倍以上。

标准化摄取值（SUV）比较

八项研究报告了FAPI和¹⁸F-FDG的SUV值。汇总分析显示，两者的标准化均值差（SMD）为0.582（95% CI: -0.321 至 1.485, p=0.207），未达到统计学显著性。这表明在病灶绝对摄取值上，FAPI与¹⁸F-FDG的差异不一致，存在高度异质性（I2 = 91.90%）。这种异质性与原发肿瘤类型、使用的特定FAPI示踪剂（如FAPI-04, FAPI-46, FAPI-RGD）、肿瘤分期以及成像协议等多种因素有关。

肿瘤背景比（TBR）作为关键指标

TBR是衡量病灶与周围正常组织对比度的重要指标。八项研究提供了TBR数据，所有研究均显示FAPI的TBR高于¹⁸F-FDG。汇总分析表明，FAPI的TBR SMD为1.513（95% CI: 0.863-2.163, p<0.0001），均值差为38.314（95% CI: 24.895-51.732, p<0.001）。这清晰地证明，由于FAPI在正常脑实质中的生理摄取极低，其提供的病灶对比度显著优于¹⁸F-FDG，后者因脑组织高代谢而导致背景信号过高。

对临床分期和管理的影响

FAPI成像改进的病灶检测能力对癌症分期和治疗计划产生了显著影响。研究发现，FAPI PET/CT使11.4%的患者肿瘤淋巴结转移（TNM）分期发生改变，主要是分期上调，从而更准确地评估疾病范围。临床管理也因此改变，例如针对新发现的脑转移灶调整放疗计划、从局部治疗转向系统治疗，或调整治疗目标（从根治性转向姑息性）。FAPI提供的清晰病灶勾画有望改善放疗计划的精确性。

FAPI的生物学基础与血脑屏障（BBB）的作用

FAP在肿瘤微环境（TME）的癌症相关成纤维细胞（CAF）中过度表达。CAF通过促进血管生成、细胞增殖、化疗抵抗和免疫抑制等功能支持肿瘤生长。FAPI的摄取反映了肿瘤基质中的成纤维细胞活化程度。

FAPI配体通常不能穿过完整的血脑屏障（BBB）。然而，BBB的破坏是中枢神经系统（CNS）转移的标志。在脑转移瘤中，由于肿瘤新生血管导致内皮细胞损伤、紧密连接破坏等，BBB通透性增加，这使得FAPI示踪剂得以进入转移灶。因此，FAPI的摄取不仅取决于肿瘤基质中的FAP表达水平，也依赖于BBB的破坏程度。早期转移灶若BBB相对完整，则FAPI摄取可能较低；而晚期病灶BBB破坏严重，则更易出现高FAPI摄取和高TBR。

局限性与未来方向

当前证据存在若干局限性。许多研究样本量较小，影响了结果的普适性。缺乏组织病理学确认是另一个主要局限，诊断多依赖于影像学随访或临床关联，存在将炎症或其他良性病变误判为转移的风险。此外，发表偏倚也可能影响汇总结果的估计。

未来研究需要更大规模、多中心的前瞻性试验来证实FAPI PET/CT在不同肿瘤类型中的效能，并重点进行FAP的组织病理学关联分析。探索FAPI摄取与BBB破坏标志物、纤维化基质活性之间的相关性也很有价值。标准化成像协议和判读标准对于保证结果的一致性至关重要。

结论

基于FAPI的PET/CT在识别脑转移瘤方面展现出巨大潜力，其检出率和对比度均优于¹⁸F-FDG PET/CT。其在正常脑组织中极低的本底摄取特性，使其成为早期检测和治疗规划的有力工具。然而，这些发现仍是初步的，需要进一步的研究来确立其在临床实践中的地位，特别是在特定癌症类型和临床场景中的价值。