高强度他汀处方差异的多因素分析：患者与医生特征及外部环境的影响

《BMC Cardiovascular Disorders》：Inequity, workload, and external factors: a descriptive study on high-intensity statin prescriptions for patients with clinical cardiovascular disease and at high risk for cardiovascular disease

为解决ACC/AHA指南依从性不足的问题，研究人员开展了一项针对20,923名ASCVD高危患者的横断面研究，发现仅33.7%患者被处方高强度他汀，且处方率受性别（男性35.2% vs 女性30.3%）、种族（白人67.4% vs 黑人59.0%）、居住地（城市35.3% vs 农村32.6%）及就诊频率（5次以上就诊者38.0%）等因素显著影响，揭示了医疗不平等现象的系统性成因。

　　

尽管美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）早已发布明确指南，要求为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者或高危人群处方他汀类药物以降低风险，但现实中的处方情况却如同拼图般支离破碎。令人困惑的是，为何在循证医学如此发达的今天，仍有近三分之一符合标准的患者未能获得应有的他汀治疗？这种指南与实践之间的鸿沟，不仅关乎医疗质量，更暗藏着潜在的健康不平等问题。以往的研究多聚焦于单一因素，而Nguyen等人在《BMC Cardiovascular Disorders》发表的研究首次尝试将患者人口学特征、医生因素、医患互动模式乃至外部环境（如就诊时间、季节变化）等多维度变量纳入同一分析框架，试图揭示这一复杂医疗决策背后的全景图景。

研究人员采用横断面回顾性研究设计，对2021年5月至2022年4月期间美国北达科他州和明尼苏达州医疗系统的20,923名40-75岁患者病历进行系统分析。关键技术方法包括：基于电子健康记录（EHR）的ASCVD风险评分计算、农村-城市通勤区（RUCA）编码的地理分类、手动核查10%病历的数据质量控制，以及使用SAS v.9.4进行统计学检验（包括Wilcoxon符号秩检验和χ2检验）。

患者特征

研究队列平均年龄66岁，70%为男性，95%为白人。46.2%患有心血管疾病，39.4%的ASCVD风险≥20%。尽管所有患者均符合指南推荐，但高强度他汀处方率仅为33.7%，低/中强度他汀与无他汀处方者各占约三分之一。值得注意的是，21.2%的患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）已低于70 mg/dL，这部分解释了整体处方率偏低的现象。

患者人口统计学因素的影响

性别差异尤为显著：男性患者接受高强度他汀的比例（35.2%）显著高于女性（30.3%）。种族差异体现在任何他汀处方率上，白人患者（67.4%）高于黑人（59.0%）和美国印第安人/阿拉斯加原住民（64.1%）。年龄分析显示，接受高强度他汀的患者平均年龄（64.8岁）显著低于未接受者（66.6岁），提示老年群体可能面临治疗不足。地理差异表明，城市居民的高强度他汀处方率（35.3%）高于农村居民（32.6%），反映了医疗资源分布的不均衡。

初级保健医生（PCP）相关因素

就诊频率与处方率呈正相关：无PCP就诊者高强度他汀处方率为32.0%，而年就诊5次以上者升至38.0%。医生性别方面，女性PCP的任何他汀处方率（71.0%）高于男性（68.5%）。专科背景也产生影响，内科医生的高强度他汀处方率（35.9%）高于家庭医生（33.7%），可能源于不同专科对心血管风险管理的侧重差异。

外部环境因素

季节性波动显著：秋季就诊患者的高强度他汀处方率（34.1%）高于夏季（31.5%）。就诊时段分析显示，下午就诊者的处方率（34.2%）略高于上午（33.6%），但与“下午疲劳导致决策质量下降”的传统假设相悖，提示需要更深入探究时间因素的影响机制。

这项研究通过多维度数据揭示了指南依从性不足的复杂本质。讨论部分指出，女性患者的治疗不足可能源于对雌激素保护作用的过度乐观估计；农村地区处方率偏低则与医疗可及性差、医生资源匮乏密切相关；而就诊频率与处方率的正相关关系，凸显了连续性护理在慢性病管理中的核心价值。尤为重要的是，研究首次发现秋季和下午时段的处方率较高，这对优化医疗资源配置提供了新思路。

该研究的局限性包括缺乏患者性别认同与性取向的完整数据、未记录冠状动脉钙化（CAC）评分等风险增强因子，且无法精确追踪急性冠脉综合征（ACS）事件对处方决策的时效影响。未来研究应探索药房警示系统、团队化护理模式等干预措施，尤其需要关注如何在不加重医生负担的前提下提升指南依从性。

这项规模宏大的研究如同一面镜子，映照出心血管预防战线上那些被忽视的角落。它证明，解决他汀处方差异不能仅靠更新指南，更需要破除深植于医疗系统肌理中的结构性障碍——从隐形的性别偏见到城乡资源鸿沟，从就诊时间分配到季节性强弱波动。只有当每个变量都被正视，才能真正实现“以患者为中心”的公平医疗。