斑点追踪超声心动图在脓毒症右心室功能障碍中的诊断与预后价值：一项回顾性观察性研究

《BMC Cardiovascular Disorders》：Diagnostic and prognostic value of speckle tracking echocardiography for right ventricular dysfunction in sepsis: a retrospective observational study

本研究针对脓毒症患者右心室功能障碍（RVD）诊断与预后评估的临床难题，开展了一项回顾性观察性研究。研究证实，斑点追踪超声心动图（STE）衍生的组织运动环位移（RVTMAD）参数在诊断RVD方面表现出卓越的准确性（AUROC>0.91），且与院内死亡率显著相关。该参数操作简便、可重复性强，为脓毒症患者右心室功能的早期识别和风险分层提供了有力工具。

　　

在重症监护室（ICU）的战场上，脓毒症是导致多器官功能衰竭和高死亡率的主要原因。长期以来，临床对脓毒症心肌病的关注多集中于左心室，但越来越多的证据表明，右心室功能障碍（RVD）在脓毒症患者中同样常见且预后不良。然而，准确评估脓毒症患者的右心室功能并非易事。传统的超声心动图参数，如三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）和面积变化分数（FAC），虽然常用，但存在角度依赖性和负荷敏感性等局限。特别是在图像质量不佳的重症患者中，这些指标的可靠性大打折扣。因此，临床迫切需要一种更精准、更稳定的工具来早期识别脓毒症相关的RVD，以指导个体化治疗，改善患者预后。

为了回答这一临床难题，Yao Yao等研究人员在《BMC Cardiovascular Disorders》上发表了一项题为“Diagnostic and prognostic value of speckle tracking echocardiography for right ventricular dysfunction in sepsis: a retrospective observational study”的研究。该研究旨在评估斑点追踪超声心动图（STE）衍生的参数，特别是右心室纵向应变（RVLS）和组织运动环位移（RVTMAD），在脓毒症患者中诊断RVD的准确性，并探索其潜在的预后价值。

关键技术方法

本研究为一项回顾性观察性研究，纳入了2019年3月至2021年11月期间复旦大学附属中山医院重症监护室收治的159名脓毒症或脓毒性休克患者。所有患者均在入ICU后24小时内接受了经胸超声心动图检查。研究人员利用Philips QLAB软件对图像进行离线分析，测量了右心室纵向应变（RVLS）和组织运动环位移（RVTMAD）等STE参数。研究的主要结局是STE参数对RVD的诊断准确性，次要结局包括院内死亡率和28天死亡率。统计分析采用了受试者工作特征（ROC）曲线分析、Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归模型等方法。

研究结果

患者基线特征

在最终纳入分析的159名患者中，有57名（35.8%）被诊断为RVD。与无RVD的患者相比，RVD组患者的APACHE II评分更高，急性肾损伤（AKI）的发生率也显著更高。此外，RVD组患者的心肌肌钙蛋白T（cTnT）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）以及反映肝功能的转氨酶（ALT、AST）水平均显著升高，且院内死亡率也更高。

超声心动图结果

在超声心动图参数方面，RVD组患者的左心室射血分数（LVEF）、二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）、心输出量（CO）以及反映右心室功能的传统指标（FAC、TAPSE、TAPSE/PASP）均显著低于非RVD组。同时，RVD组患者的STE参数也表现出明显异常：右心室纵向应变（RVLS）的绝对值显著降低（即应变值更小，功能更差），而组织运动环位移（RVTMAD）的各个测量值也显著降低。

STE参数的诊断准确性

为了评估STE参数诊断RVD的准确性，研究人员进行了ROC曲线分析。结果显示，在所有参数中，RVTMAD_mid（中点位移）和RVTMAD%（中点位移百分比）表现出最高的诊断性能，其曲线下面积（AUROC）分别高达0.913和0.917。相比之下，右心室纵向应变（RVLS）和TAPSE/PASP的AUROC值均低于0.8。这表明RVTMAD在识别脓毒症患者RVD方面具有卓越的诊断价值。

STE参数的预后价值

生存分析显示，根据ROC曲线确定的临界值，RVTMAD_mid< 10.95 mm、RVTMAD% < 16.70%或右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）≥ -18.85%的患者，其院内死亡率显著更高。此外，RVFWLS ≥ -18.85%也与更高的28天死亡率相关。然而，在Cox比例风险回归分析中，经过多变量调整后，只有SOFA评分是院内死亡率的独立预测因子，而STE参数并未显示出独立的预后意义。

结论与讨论

本研究为STE在脓毒症患者中的应用提供了新的证据，特别是证实了RVTMAD在识别RVD方面的诊断价值。RVTMAD_mid和RVTMAD%的AUROC值均超过0.91，其诊断性能优于传统的右心室纵向应变（RVLS）和TAPSE/PASP。这一发现具有重要的临床意义，因为RVTMAD的测量仅依赖于识别三尖瓣环和心尖，对图像质量的要求较低，操作更简便，在图像质量不佳的重症患者中具有独特的优势。

在预后方面，虽然RVTMAD和RVLS在单变量分析中与死亡率相关，但在多变量分析中，只有SOFA评分是院内死亡率的独立预测因子。这可能是因为右心室功能指标与SOFA评分等反映全身器官功能障碍的综合评分存在共线性。尽管如此，RVTMAD和RVLS作为敏感的早期诊断工具，在脓毒症患者的风险分层和个体化治疗指导中仍具有重要价值。

总之，RVTMAD作为一种STE衍生的参数，是脓毒症患者早期识别RVD的可靠工具，尤其是在常规参数不明确或图像质量欠佳的情况下。它有望成为ICU常规超声心动图评估的有力补充，帮助临床医生早期识别高危患者，优化液体管理、血管活性药物使用和呼吸机设置，从而改善脓毒症患者的血流动力学稳定性和临床结局。