综述：呼吸机相关性肺炎的危险因素和结局：一项更新的系统评价和荟萃分析

《BMC Pulmonary Medicine》：Risk factors and outcomes of ventilator-associated pneumonia: an updated systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了截至2024年11月的22项研究（共16,731名患者），明确了呼吸机相关性肺炎（VAP）的显著危险因素，包括男性、使用H2受体阻滞剂、气管切开、既往抗生素治疗、再插管、肠内营养、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、入院时意识障碍、鼻胃管、使用神经肌肉阻滞剂、创伤以及插管天数。分析显示VAP显著延长机械通气（MV）时间、重症监护室（ICU）停留时间和住院时间，但与死亡率增加无一致关联。证据质量（GRADE）多为低级。本文为ICU中VAP的预防和风险分层提供了最新、全面的证据。

　　

背景

有创机械通气（MV）是重症监护室（ICU）危重患者治疗的基石。然而，其长期使用伴随着风险，其中最令人担忧的是呼吸机相关性肺炎（VAP）——一种通常在机械通气至少48小时后发生的医院获得性感染。VAP是最常见的ICU获得性感染之一，导致更高的发病率、死亡率和医疗成本。其报告发病率差异很大，从5%到40%不等，取决于环境和诊断标准。全球范围内，VAP的估计患病率约为15.6%，事件发生率为每1000个呼吸机日1.4至16.5例。尽管在过去15年中，随着标准化预防方案（如“肺炎零”倡议）的实施，VAP发病率有所下降，但其预防和管理仍然是一个重大挑战。先前由Wang等人进行的系统评价存在局限性，包括搜索截止至2019年（早于COVID-19大流行）、未进行meta回归分析或使用GRADE方法评估证据质量。因此，本研究旨在通过纳入最新文献、应用更严格的方法学，对VAP的危险因素和临床结局进行更新的系统评价和荟萃分析。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南，研究方案已在PROSPERO数据库（CRD42024538138）注册。两名研究者独立系统检索了PubMed、Cochrane Database、Scopus、Medline Ovid、Science Direct和Epistemonikos数据库，从建库至2024年11月发表的文献。纳入标准为：涉及18岁及以上接受有创机械通气超过48小时的ICU患者的队列研究、横断面研究或病例对照研究，需提供明确的VAP诊断标准并报告VAP的危险因素或临床结局。排除系统评价、病例报告、通讯等。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估研究质量。使用随机效应模型进行荟萃分析。对危险因素计算比值比（OR）及95%置信区间（CI），对连续变量计算均数差（MD）及95% CI。还进行了亚组分析、双变量meta回归、敏感性分析，使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚，并使用GRADE方法评估证据质量。

结果

研究特征

初始检索获得2096篇引文，经过筛选，最终有22项研究被纳入荟萃分析，共包含16,731名患者。

其中18项为队列研究，4项为病例对照研究，发表时间介于2000年至2023年之间。大多数研究（18项）使用临床、影像学和微生物学标准定义VAP，其余分别使用美国疾病控制与预防中心（CDC）标准、临床肺部感染评分（CPIS）或美国胸科学会/美国感染病学会指南标准。

VAP的危险因素

分析确定了24个潜在危险因素，其中以下因素与VAP风险显著增加相关：

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  患者相关因素：
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    男性：OR 1.30 (95% CI 1.18-1.44)。
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    慢性阻塞性肺疾病（COPD）：OR 1.52 (95% CI 1.10-2.09)。
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    入院时意识障碍：OR 3.14 (95% CI 1.28-7.69)。
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    创伤（ICU入院原因）：OR 1.47 (95% CI 1.12-1.93)。
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  治疗相关因素：
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    使用H₂受体阻滞剂：OR 2.24 (95% CI 1.50-3.37)。
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    气管切开：OR 3.44 (95% CI 2.00-5.92)。
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    既往抗生素治疗：OR 1.52 (95% CI 1.08-2.15)。
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    再插管：OR 5.11 (95% CI 2.29-11.42)。
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    肠内营养：OR 4.73 (95% CI 2.54-8.78)。
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    鼻胃管：OR 2.94 (95% CI 1.56-5.53)。
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    使用神经肌肉阻滞剂：OR 1.30 (95% CI 1.13-1.49)。
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    VAP发生前的插管天数：MD 6.20天 (95% CI 1.09-11.30)。

年龄、吸烟、糖尿病、心脏疾病、急性生理学与慢性健康状况评价II（APACHE II）、简化急性生理学评分II（SAPS II）、免疫抑制、慢性肾脏病等因素与VAP无显著关联。

VAP的临床结局

荟萃分析显示，与未发生VAP的患者相比，VAP患者：

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  ICU停留时间显著延长12.74天 (95% CI: 9.66-15.81)。
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  机械通气持续时间显著延长12.30天 (95% CI: 9.27-15.34)。
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  住院时间显著延长16.17天 (95% CI: 10.83-21.52)。
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  死亡率未见显著增加，OR 1.24 (95% CI: 0.94-1.63), p=0.12。
  

方法学质量与证据质量

根据NOS评估，10项研究为高质量，11项为中等质量，1项为低质量。然而，使用GRADE方法评估，大多数结局的证据质量为低级，主要由于研究间存在异质性。

亚组分析、Meta回归与敏感性分析

亚组分析（按年龄>60岁、研究类型、NOS质量）未能显著降低主要临床结局的异质性。但在按NOS评估为中等质量的研究中，VAP与死亡率显著相关（OR 1.68, 95% CI 1.32-2.15），且异质性较低（I2 = 17%）。对某些危险因素（如皮质类固醇使用、COPD、糖尿病、肠内营养）在多中心或前瞻性研究亚组中，异质性有所降低。敏感性分析在剔除异常值后，也降低了气管切开、既往抗生素、再插管、肠内营养、意识障碍、COPD、APACHE II和SAPS II等因素分析的异质性。Meta回归分析表明，样本量是研究间异质性的一个来源，且高质量研究往往显示较小的效应量。

讨论

本项包含22项研究、16,731名患者的系统评价和荟萃分析，确认了多种与VAP显著相关的危险因素，包括男性、使用H₂受体阻滞剂、气管切开、既往抗生素暴露、再插管、肠内营养、入院时意识障碍、鼻胃管使用、神经肌肉阻滞剂使用、创伤以及较长的通气时间。重要的是，需要区分可改变和不可改变的危险因素。不可改变的因素（如性别、基础疾病）有助于风险分层和加强监测；而可改变的因素（如再插管、气管切开、镇静策略、营养方案）则是预防措施的关键靶点。通过基于证据的集束化策略和多学科协议来解决这些可改变因素，有望降低VAP发生率。

VAP与机械通气时间、ICU停留时间和住院时间的显著延长相关，这与先前研究一致。尽管某些研究报告VAP患者死亡率高达50%，但本荟萃分析并未发现VAP与死亡率之间存在一致的显著关联，结果存在异质性。亚组分析提示，在方法学质量中等的研究中观察到的关联可能反映了潜在的偏倚。

肠内营养与VAP的因果关系仍存争议，其潜在机制包括呕吐、误吸和胃排空延迟导致的胃潴留和反流。鼻胃管作为一个潜在的混杂因素，其本身可能损害括约肌功能并促进口咽部和下呼吸道细菌定植。未来的研究需要厘清风险增加主要是源于营养支持方式还是器械本身。

研究的局限性与优势

本研究的局限性包括：各研究对VAP的诊断标准不一致；部分分析和临床结局存在较高的异质性；多数结局的证据质量较低，结果解释需谨慎。

优势在于：纳入研究数量较多，患者样本量大，结果更具代表性和稳健性；探讨了广泛的危险因素和临床结局，提供了对VAP的全面理解；进行了亚组分析、敏感性分析和meta回归，增加了方法学的严谨性；检索策略、研究选择和数据提取分析过程严格，保证了结果的准确性。

对临床实践的启示

本研究对临床实践具有重要意义。识别VAP的危险因素，特别是可改变的因素，有助于制定针对性的预防策略。例如，优化镇静方案以减少机械通气时间、严格掌握再插管指征、谨慎使用H₂受体阻滞剂、考虑使用空肠喂养管替代鼻胃管进行肠内营养、以及遵循预防VAP的集束化措施等，均可作为降低VAP发生风险的行动方向。

未来研究方向

未来研究应致力于：建立统一、明确的VAP诊断标准；评估危险因素与共同干预措施之间的相互作用；探索新兴技术在监测和预防机械通气相关并发症中的作用；开展设计良好、前瞻性、多中心的研究，以澄清肠内营养、既往抗生素暴露等争议性因素在VAP发生中的确切作用。

结论

男性、使用H₂受体阻滞剂、气管切开、既往抗生素治疗、再插管、肠内营养、COPD、入院时意识障碍、鼻胃管使用、神经肌肉阻滞剂使用、创伤以及VAP发生前的插管天数均显著增加VAP的风险。在VAP患者中，ICU停留时间、机械通气持续时间和住院时间均显著延长。这些发现为ICU中VAP的预防和风险管理提供了重要的循证依据。