CT血管造影引导下经导管动脉栓塞术治疗食管癌出血的疗效分析：一项病例系列研究

本研究探讨了计算机断层扫描血管造影（CTA）引导的经导管动脉栓塞术（TAE）对食管癌出血的止血效果，结果显示技术成功率和临床成功率均较高，并发症轻微可控，为内镜治疗失败或不适用患者提供了有效的替代方案。

　　

引言

食管癌出血是食管癌患者最危及生命的急性并发症之一，常表现为黑便或呕血。出血可能源于肿瘤溃疡或动脉-食管瘘（AEF）的形成，后者是肿瘤侵袭或治疗侵蚀邻近动脉壁，导致动脉与食管之间异常通道的病症，可能引发大出血。特别是AEF，其死亡率高达46.6%至63%，需要紧急胸主动脉腔内修复或手术干预。目前，上消化道内镜是非静脉曲张性上消化道出血的一线治疗方法，但其在管理上消化道肿瘤出血中的作用有限。没有可用的内镜治疗显示长期疗效，约10%的患者在内镜治疗后经历再出血，长期止血成功率降低且死亡率增加。此外，内镜有食管穿孔的风险，这强调了需要替代治疗选项。

经导管动脉栓塞术（TAE）已成为内镜治疗的有效替代方案，特别是对于内镜无法管理的非静脉曲张性上消化道出血。然而，与食管癌出血相关的血管解剖复杂，涉及肿瘤供血动脉和潜在的AEF。因此，准确识别出血血管对TAE的成功至关重要。随着影像学和介入技术的进步，术前计算机断层扫描血管造影（CTA）已成为评估肿瘤范围和识别出血相关动脉的宝贵工具，为TAE提供关键的解剖学指导。本研究旨在评估CTA引导的TAE对食管癌出血的治疗效果。

方法

研究设计

这是一项在我们医院进行的病例系列研究，时间从2023年8月至2024年8月，涉及患有食管鳞状细胞癌并出现上消化道出血的患者，这些患者在內镜治疗不成功或不适用后接受了CTA引导的TAE。纳入标准包括：1）有先前的食管鳞状细胞癌病理诊断并出现不同程度的呕血；2）内镜止血不成功或被认为不适合内镜止血；3）接受了保守药物治疗（如质子泵抑制剂和输血支持）但未实现出血控制；4）接受了术前CTA引导的TAE治疗上消化道出血。由于研究的回顾性性质，知情同意被豁免。伦理批准由伦理委员会授予（编号2024-177），研究遵循赫尔辛基宣言的原则。

数据收集

收集了所有患者的CTA图像，显示：1）原发肿瘤及其侵犯范围；2）潜在肿瘤供血动脉的解剖结构，包括甲状腺上动脉、甲状腺下动脉、支气管动脉、固有食管动脉、肋间后动脉、胃左动脉和膈下动脉；3）AEF的存在与否。AEF的诊断标准包括假性动脉瘤突入食管腔、血栓内气泡和对比剂外渗进入食管。AEF进一步分为主动脉AEF和非主动脉AEF。

通过医院的电子病历系统收集随访数据，包括患者生存状态、死亡时间或最后一次随访时间、死亡原因、出血复发、需要再次干预和手术相关并发症。

CTA引导的TAE

所有患者均在诊断CT套件中使用西门子SOMATOM Drive双源CT扫描仪进行了专门的术前CTA。由于初始呈现的CT扫描可能不足以进行介入规划，这项专门的CTA旨在提供详细的血管映射。扫描范围从颈部延伸至第一腰椎下缘，确保整个食管和可能受影响的动脉血管可视化。使用阈值触发技术进行静脉对比剂注射，触发层位于降主动脉起源处，阈值设置为100 HU。扫描后，基于病变范围进行高分辨率图像重建（层厚1 mm，间隔1 mm）。对于具有多个可能供血动脉的病变，对CTA建议的所有相关血管进行选择性血管造影。在CTA未明确显示血管异常的情况下，仍对可能的责任血管进行选择性成像以避免漏诊。两名具有至少五年经验的放射科医生分析图像以确保一致性和准确性。

通过右股动脉插入5F血管鞘，使用5F血管造影导管进行导管血管造影。基于CTA发现，对支气管动脉、固有食管动脉、甲状颈干分支（如甲状腺下动脉）、甲状腺上动脉、肋间后动脉、腹腔动脉和锁骨下动脉进行选择性血管造影。如果血管造影识别出活动性出血（对比剂外渗）、假性动脉瘤、血管突然截断或明显肿瘤染色，则推进1.98F微导管（ASAHI INTECC, ASAHI Masters PARKWAY SOFT）和微导丝（ASAHI INTECC, Streaming 14）进行远端靶向栓塞。然后根据操作者的判断部署适当的栓塞材料。在对比剂外渗、假性动脉瘤或突然截断的患者中，使用颗粒[聚乙烯醇（PVA）或明胶海绵]和线圈，而在仅有肿瘤染色的患者中，部署颗粒（PVA和/或明胶海绵）。栓塞的终点定义为识别的责任出血动脉中血流完全停止。

技术成功定义为所有可能的主要责任动脉成功栓塞。临床成功定义为TAE后3天内无活动性出血且临床症状改善（血红蛋白水平稳定）。主要围手术期和术后并发症根据介入放射学会实践指南进行分类，严重并发症需要进一步治疗或延长住院时间，轻微并发症自行缓解。

统计分析

仅进行描述性分析。使用SPSS软件（版本23.0；IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行分析。

结果

共有八名患有食管鳞状细胞癌并经历上消化道出血的患者被纳入分析。队列包括七名男性和一名女性，平均年龄为67±12.9岁。六名患者接受了先前的抗肿瘤治疗，包括化疗、放化疗、免疫治疗或放疗。原发肿瘤位于颈段、上段、中段或下段食管，TNM分期各异。CTA在若干病例中识别出肿瘤相关的血管异常，如AEF。本队列中未发现主动脉动脉食管瘘病例。详细的患者人口统计学、临床特征、CTA发现、栓塞剂和TAE结果总结在表1中。

在术前CTA的引导下，介入放射科医生定位了可能的责任出血动脉并进行了血管造影和栓塞。术前CTA识别出三名患有非主动脉AEF的患者，表现为支气管动脉假性动脉瘤（编号2，图1；编号4和编号5，图2）和甲状腺上动脉假性动脉瘤（编号3）。血管造影进一步识别出多支动脉出血导致肿瘤染色，如胃左动脉、肝左动脉、膈下动脉、固有食管动脉和肋间后动脉（编号8，图3）。八名患者中的七名在TAE后实现了技术成功和临床成功。一名患者由于复杂的血管解剖结构和左甲状腺上动脉假性动脉瘤的漏诊未能实现栓塞，导致出血死亡（编号3）。两名患者经历了轻微并发症，包括颈部（编号1）和胸部不适（编号6），通过保守治疗自行缓解。

在随访期间，五名患者出现再出血，其中四名因复发出血死亡（编号1、2、4、7），而一名接受了第二次TAE成功控制了出血（编号8）。一名患者死于肿瘤进展（编号5），一名患者没有进一步的出血事件（编号6）。

讨论

在本病例系列研究中，我们报道了术前CTA引导的TAE在八名食管癌出血患者中的七名实现了技术成功和临床成功，而仅有两名患者经历了轻微并发症。这些发现表明TAE可能是食管癌出血的一个有前途的治疗选择。

虽然内镜止血仍然是非静脉曲张性上消化道出血的主要治疗方法，但其在初始出血控制和再出血预防中的作用有限，且缺乏长期疗效。此外，证据表明“紧急”内镜（患者呈现后6小时内）与较高的院内死亡率和30天死亡率相关，特别是在血流动力学不稳定的患者中；而“紧迫”内镜（患者呈现后12小时内）不能预防进一步出血或降低死亡率。相比之下，TAE为快速止血提供了潜在的替代方案，同时减少了输血需求并避免了急诊手术的并发症。先前的报告显示，TAE在非静脉曲张性上消化道出血中的早期临床成功率范围为44%至94%。对于食管病变的动脉出血，早期TAE临床成功率据报道为77.8%-100%，与我们研究中观察到的成功率一致。

食管癌出血通常很复杂，约53.8%的病例是由于肿瘤溃疡，12.0%与AEF相关。在肿瘤溃疡出血中，责任出血血管通常是肿瘤供血动脉；然而，肿瘤血供可能是节段性的并有多个来源。根据肿瘤的位置，供血动脉可能包括甲状腺上或下动脉、支气管动脉、固有食管动脉、肋间后动脉、胃左动脉、膈下动脉、胃短动脉或肝左动脉，其中支气管动脉的变异性尤其高。随着肿瘤的扩散，可能出现异常吻合，进一步增加责任血管的数量和变异性。同时，AEF可分为主动脉AEF和非主动脉AEF，可分别通过血管内支架置入和TAE管理。食管癌出血中这些复杂但临床重要的变异性强调需要准确和全面地识别责任动脉和潜在AEF，从而指导介入放射科医生制定干预方法和选择适当的栓塞材料，最终提高成功止血的可能性同时最小化并发症。此外，我们的发现表明复发出血可能不仅仅由栓塞剂的选择决定：两名单独使用明胶海绵治疗的患者在远超过吸收期后经历了非常晚的复发，而另外三名使用明胶海绵结合永久剂治疗的患者仍然有早期复发。值得注意的是，没有先前抗肿瘤治疗的患者往往有更长的无复发生存期，表明治疗后肿瘤坏死和溃疡可能在再出血中比使用临时性与永久性栓塞剂扮演更重要的角色。然而，这一观察需要在更大规模的研究中进一步验证。

本研究有几个局限性。首先，仅八名患者的小样本量和单中心设计限制了发现的普适性并降低了得出稳健结论的统计效力。其次，缺乏对照组使得难以直接比较CTA引导的TAE与替代治疗，如手术或其他血管内干预，从而限制了评估其相对疗效的能力。第三，由于八名患者中的四名死于再出血，TAE在预防复发出血方面的长期有效性仍不确定，需要进一步调查。在未来研究中解决这些局限性，如进行多中心、前瞻性研究 with larger cohorts and comparative analyses，将提供更强有力的证据支持该干预在临床实践中的使用。

结论

CTA引导的TAE是实现食管癌出血止血的潜在有效选项，本病例系列中观察到高技术成功率和临床成功率以及轻微可控的并发症。需要更大队列和更长随访期的进一步研究以评估其长期疗效和在预防复发出血中的作用。