综述：局灶性肝脏病变的MRI管理：初学者必须了解的知识

本综述系统阐述了MRI在局灶性肝脏病变诊疗中的核心价值，重点介绍了标准化与简化（abbreviated）扫描方案、对比剂选择策略及精准报告规范。文章深入探讨了多参数MRI（包括DWI、肝胆特异性对比剂增强扫描）在肝细胞癌（HCC）和结直肠癌肝转移瘤（CRLM）中的诊断效能，强调了影像组学（Radiomics）和人工智能（AI）技术在成像采集与图像重建中的革命性作用，为初学者提供了全面而实用的临床实践指南。

　　

背景

磁共振成像（MRI）目前被公认为检测和表征局灶性肝脏病变最合适的诊断工具。形态学和功能学数据的结合，能在不同的临床场景中实现高诊断性能，甚至可以表征非常小的病变，从而通过减少与不确定诊断测试相关的成本和时间来改善患者管理。尽管有这些优势，MRI并不适用于所有患者。它仍然是一项在成本和时间上都昂贵的检查。考虑到优化资源利用的需求和医学成像的环境影响，放射学实践必须越来越注重可持续性和最小化社会影响。因此，MRI应仅用于合适的候选者，避免可能造成资源浪费的情况。同样重要的是，根据临床问题使用最合适的对比剂——这仍然是放射科医生而非开单医生的责任。

肝脏MRI检查的适用性和指征

偶然发现的肝脏病变

偶然发现的肝脏病变通常是在为无关指征进行的诊断评估中发现的。由于良性病变（如图1）的患病率很高，至少有15%的患者中发现至少一个病变，因此对偶然发现的病变进行精确表征是诊断管理中的关键一步。传统上，MRI是在使用更易获得且成本更低的模式（如超声（US）或计算机断层扫描（CT））进行初步评估后的一种补充诊断工具。根据美国放射学会（ACR）偶然发现委员会的建议，偶然发现的肝脏病变的管理取决于患者患有恶性肝脏病变的风险类别。低风险患者——没有恶性肿瘤史、肝功能障碍或肝脏危险因素的患者——中，年龄较大的患者（>40岁）比年轻患者有更高的恶性肿瘤风险。高风险患者包括已知患有常转移至肝脏的恶性肿瘤、肝硬化和/或其他肝脏危险因素的患者。因此，在评估局灶性肝脏病变时，考虑患者的临床病史至关重要。ACR委员会确定了八种不同的临床场景，每种场景都与病变大小、是否存在潜在肝病或肿瘤病理病史相关（表1）。

对于场景1，即在初次US评估中发现的、在正常肝脏中>1 cm的不确定肝脏病变，无肝外恶性肿瘤或潜在肝病的怀疑或证据，二级检查可能包括对比增强US、多期相CT或静脉（IV）对比剂MRI。

对于场景2，其特征为在初次CT（非增强或单期相）或非增强MRI成像中发现的、在正常肝脏中>1 cm的不确定病变，无肝外恶性肿瘤或潜在肝病的怀疑或证据，无和有IV对比剂的MRI以及多期相对比增强CT都被认为是合适的。建议的场景2诊断管理也适用于场景3（在已知有肝外恶性肿瘤病史的患者中，初次US评估发现>1 cm的不确定肝脏病变，图2和图3）以及场景4（在已知有肝外恶性肿瘤病史的患者中，初次CT（非增强或单期相）或非增强MRI成像中发现>1 cm的不确定肝脏病变）。

关于场景5（在已知慢性肝病患者中，US、非增强或单期相CT、或非增强MRI上发现>1 cm的偶然肝脏病变），除无和有IV对比剂的MRI外，多期相对比增强CT或对比增强US也可能是合适的。

对于场景6，其特征为在已知有肝外恶性肿瘤病史的患者中，US评估发现<1 cm的不确定肝脏病变，仅腹部无和有IV对比剂的MRI被认为是合适的。相反，对于场景7（在已知有肝外恶性肿瘤病史的患者中，初次CT（非增强或单期相）或非增强MRI成像中发现<1 cm的不确定肝脏病变）和场景8（在已知慢性肝病患者中，US、非增强或单期相CT、或非增强MRI上发现<1 cm的偶然肝脏病变），腹部无和有IV对比剂的MRI或腹部多期相IV对比剂CT都是合适的。

显然，诊断工具的选择将取决于操作者经验、技术可用性和患者特定特征。同样，MRI对比剂的选择将严格取决于临床问题。然而，在低风险患者中，<1 cm且无非可疑特征的偶然肝脏病变不需要进一步检查，而如果存在可疑特征，则应考虑MRI。≥1 cm且具有可疑特征的偶然肝脏病变需要进一步检查，使用MRI或活检，具体取决于病变大小、影像学特征和患者风险水平。

HCC患者

患有HCC或有HCC风险的患者值得单独考虑（表2）。

关于监测，美国肝病研究协会（AASLD）目前建议每6个月进行一次US联合血清AFP检测。同样，欧洲肝脏研究协会（EASL）指南也建议每6个月进行一次US监测。然而，一些研究提出了MRI在筛查环境中的潜在作用。ACR进一步建议，MRI可能是US筛查检查可视化不佳患者（如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者）的一种选择。然而，由于扫描仪可用性较低和成本较高，其在临床实践中的可行性有限。

一项最近的荟萃分析评估了非对比简化MRI（NC-aMRI）与对比增强简化MRI（CE-aMRI）对HCC监测的诊断性能。NC-aMRI的敏感性为83%，特异性为91%。CE-aMRI的敏感性为88%，特异性为94%，敏感性和特异性均无统计学显著差异。NC-aMRI研究的亚组分析显示，在慢性乙型肝炎高患病率人群和来自东方国家的研究中，敏感性存在显著差异。特异性在慢性丙型肝炎中显著更高。一项回顾性研究报告了NC-aMRI对早期和极早期疾病的有效HCC监测。

一些研究强调，US是操作者依赖性的，并且在肥胖或NASH患者中性能较差，这支持了MRI在这些人群中作为有效诊断工具的作用。

HCC的推荐诊断工具是对比增强US（CEUS）、多期相CT、使用细胞外对比剂（ECA）的多期相MRI和使用肝胆剂（HBA）的多期相MRI。一些研究表明，与CEUS或多期相CT相比，MRI具有更高的敏感性和相似的特异性。然而，诊断工具的选择必须个体化，考虑患者因素如屏气能力、幽闭恐惧症、体型、肾功能和合并症（如过敏）。机构因素，包括技术可用性和专业知识，也起作用。

HCC的非侵入性诊断应基于LI-RADS CT/MR v2018或LI-RADS CEUS v2017标准。对于CT/MRI，用于诊断的主要影像学特征包括肿瘤大小、边缘和非边缘动脉期高强化、以及外周或非外周 washout。对于CEUS，非边缘动脉期高强化伴晚发（>60秒）轻度washout相结合以确定诊断。

根据EASL指南，应考虑多期相CT或动态对比增强MRI，没有偏好，但推荐细胞外对比剂而非钆塞酸。然而，CT在远处疾病分期方面优于MRI。

对于分期，包含至少一个HCC的肝脏应使用提供完整解剖覆盖的成像技术进行评估。多探测器CT（MDCT）和MRI是局部肿瘤分期唯一可接受的技术。尽管CT对检测原发性肿瘤敏感（71–87%），但其对额外病变的敏感性较低。因此，在多灶性HCC中应首选MRI，特别是对于<2 cm的病变。

使用ECA的MRI对>20 mm（100%）和10–20 mm（84%）的额外病变高度敏感，但对<10 mm病变（32%）的敏感性较低。添加钆塞酸盐MRI可以改变14–28%患者的分期，影响13–19%的管理。在MDCT后使用钆塞酸盐增强MRI检测额外的HCC可使HCC复发率降低28%，总死亡率降低35%。因此，腹部无和有IV对比剂的MRI可以全面评估原发性病变和血管受累。如果怀疑胆道受累，可以包括MR胆胰管成像（MRCP）。

成像在肝脏定向治疗后也是必要的，以评估治疗反应。目标是识别治疗成功、并发症或可能需要再治疗的有存活肿瘤。在接受消融或全身治疗的HCC患者中，推荐使用腹部无和有IV对比剂的MRI或多期相对比增强CT来评估治疗反应和完全缓解后的监测。对于治疗后并发症，使用HBA的MRI是唯一可以识别胆瘘的诊断工具，表现为对比剂从胆管漏出。此外，功能性MRI数据（如T1图、脂肪分数图）可能有助于评估残余肝功能。

总之，MRI在各种临床场景中——筛查、检测、分期和治疗评估——都是一种有价值的工具。然而，初学者必须认识到诊断方式的选择取决于患者特征（如合作能力）和技术可用性。因此，充分了解多参数MRI序列和对比剂是必不可少的。

研究方案

MRI可能是最依赖操作者的成像技术，这与放射科医生对单个采集序列的偏好密切相关。这也与不断发展的技术有关，供应商为特定序列提供不同的选项——例如，现代Dixon技术与更传统的对比后序列。

肝脏MRI是一种成熟的多参数成像方式。标准方案应包括T2加权（T2W）序列、脂肪抑制（FS）T2W序列以及同相位/反相位（IP/OP）梯度回波（GRE）T1序列。这些常规的形态学序列允许检测和表征肝脏病变，尽管诊断性能也取决于病变大小和肝实质状况。通常，在T2W图像上明显高信号（信号强度类似于胆囊）且在T1W序列上呈低信号的病变代表单纯性囊肿。相反，可疑病变可能在T2W图像上呈高信号，但强度低于胆囊，在T1W图像上呈低信号。

单次激发快速自旋回波（SSFSE）图像通常在肝脏MRI协议开始时采集。一些作者推荐重T2W图像，回波时间（TE）>160 ms，理想为180–200 ms。这些较长的TE有助于区分囊肿和血管瘤与实体肝脏肿瘤。该序列涉及单个激励脉冲，后跟一长串180°重聚焦脉冲。可以使用半傅里叶采集（HASTE）进一步加速。由于这些序列在≤1秒内采集每个切片，并在一两次屏气中覆盖肝脏，因此它们对敏感性和运动伪影更具抵抗力。

快速/涡轮自旋回波（FSE/TSE）T2W序列通常被使用，重复时间（TR）约为2500 ms，TE为60–120 ms（理想为80–100 ms），产生中等的T2权重。由于FSE T2W序列受磁化转移效应的影响，该效应保留高脂肪信号强度，因此应常规应用脂肪抑制。这些序列主要描绘液体含量，有助于区分实体性和囊性局灶病变。脾脏应用作内部参考，因为大多数恶性病变显示与脾脏相似的信号强度。

T1W序列检测脂肪和其他具有高T1信号的物质，如出血、蛋白性物质、铜或糖原。通常使用GRE序列。由于它们对敏感性伪影高度敏感，因此可用于检测铁、钙、空气或金属。目前，使用双回波序列生成同相位和反相位图像，利用同一体素内共存脂肪/水分子的抵消效应。为了最小化T2*衰减，TE应尽可能短。反相位TE必须短于同相位TE（在1.5T时通常为2.3 ms vs. 4.6 ms）。这些序列允许检测病变和肝实质中的细胞内脂肪。在反相位图像中，不同共振频率组织（如纯脂肪和水）之间的界面呈现黑色，产生所谓的“印度墨汁”伪影。IP/OP序列的主要应用是识别病变内的微观脂肪含量，表现为反相位图像与同相位图像相比信号下降。该序列有助于诊断脂肪肝、局灶性脂肪缺失/浸润、HCC和血色素沉着症。

3D序列，通常基于改良的Dixon技术，越来越多地被使用。Dixon序列允许精确的脂肪-水分离，从而能够精确评估肝脏脂肪变性和病变表征。它们在评估代谢性肝病和确保跨MRI平台的肝脏脂肪定量可比性方面特别有价值。使用Dixon，肝脏脂肪变性被量化为脂肪相对于水的比例，为跟踪肝脏脂肪（如NAFLD）提供了可靠的生物标志物。质子密度脂肪分数（PDFF）精确、可重复，非常适合监测肝脏脂肪，包括化疗相关脂肪变性（CASH）。Dixon也可以在对比剂注射后进行。优点包括改善的空间分辨率、更短的采集时间和额外的诊断有用序列。局限性包括更薄切片可能具有较低的信噪比以及脂肪-水交换伪影。

3D GRE T1W FS序列（例如LAVA、VIBE、THRIVE）通常用于动态对比增强成像。

MR胆胰管成像（MRCP）是当怀疑胆道受累时可选的序列，尽管在存在大量腹水的情况下图像质量可能会下降。

如今，扩散加权成像（DWI）被认为是强制性的，特别是对于检测非常小的病变。然而，扩散受限并不一定表示恶性，因为即使是良性病变（例如肝血管瘤）也可能表现出此特征。DWI评估可以是定性的（随着b值逐渐升高，高信号持续存在）或定量的（评估表观扩散系数[ADC]）。

除了常规DWI，还有更复杂的方法来分析水分子运动：体素内不相干运动（IVIM）和扩散峰度成像（DKI）。IVIM是一个双指数模型，分离组织扩散性和组织灌注。DKI假设水分子在体素内根据非高斯模型扩散。它评估峰度系数（K），反映与高斯扩散的偏差，以及扩散系数（D），校正了非高斯偏差。DKI被认为比标准DWI对微观结构复杂性更敏感。然而，虽然常规DWI是肝脏研究协议的组成部分，但IVIM和DKI仍然是实验性的。它们的局限性包括增加的采集时间（大约长50%）以及需要专门工具来评估生成的参数图，这些工具并不总是在报告工作站上可用。

回波平面成像（EPI）序列广泛用于DWI。这些本质上是T2W单次激发图像带有脂肪抑制，它们在扩散信号衰减之前快速捕获它，同时对患者运动相对不敏感。重复时间（TR）应超过2500 ms，至少是典型转移瘤T1的三倍，以最小化T1饱和并提高ADC准确性。图像质量随着TE增加而恶化，因此TE应最小化，通常通过将采集矩阵减少到约128×128。

通过改变梯度强度和持续时间来采集不同的DWI系列，称为b值。

● 应获取一个b值为0的系列，意味着没有扩散加权。该序列产生类似于T2W FS图像的信息。

● 推荐使用低b值（<100）进行病变检测。这些图像产生“黑血”效应，改善邻近血管病变的 conspicuity。

高b值（例如b=800）对于病变表征很重要，提供更高的SNR和CNR，并且受伪影影响较小。

对比增强MRI仍然是肝脏MRI的基石，特别是对于病变分类。尽管细胞外剂是最广泛使用的对比剂，但肝胆剂可以提供功能数据并增加诊断价值。对比剂的选择是放射科医生的责任，他必须考虑临床问题、剂特性以及患者特定因素，如肾功能和胆红素水平。

另一个关键点是正确把握对比后采集的时机，这必须根据病变类型（例如HCC等富血供病变）和患者因素（例如心功能）进行调整。推荐使用自动团注追踪系统，当达到预定义的信号强度阈值时触发采集。

目前，供应商提供各种用于对比成像的T1W序列。这些在序列开发上有所不同，但每个放射科医生将选择被认为最适合临床目的的序列。一些序列还提供用于肝功能评估的参数图。

三维FS GRE T1W序列是动态对比增强MRI的支柱，在静脉注射对比剂之前和跨连续期相进行。这些序列具有足够的时间分辨率用于单次屏气采集，具有良好的空间分辨率和SNR。并行成像可以增加空间分辨率或缩短采集时间。TR和TE应尽可能短：短TR减少采集时间并增加T1权重，而短TE最小化敏感性伪影。典型的翻转角范围从10°到15°。脂肪抑制对于改善病变可视化和减少腹壁运动伪影至关重要。

提取肝功能数据的能力在术前评估中特别有价值，因为广泛切除术的主要限制因素是残余功能性肝脏的体积。

其他尚未成为标准协议组成部分但因其功能价值而日益受到关注的序列包括MR弹性成像（MRE）、T1 mapping和R2/T2成像。

尽管有所有发展，MR诊断性能仍然受到伪影的影响，特别是由运动引起的伪影。可以采取措施避免自愿运动，但生理运动是任何肝脏成像协议固有的，无论是呼吸或心脏运动、血流和血管搏动，甚至胃肠道蠕动的结果。图像采集过程中的运动导致模糊和重影，来自错误放置信号的图像重复可能会妨碍图像解释。减少运动伪影的策略包括信号平均、超快抗运动序列和普遍使用脂肪抑制。成功的MRI需要患者显著合作以获得诊断质量的图像。这要求患者在整个检查过程中保持静止以最小化运动伪影，并且通常需要遵循肝脏成像的屏气指令。有几种针对MRI技术的减轻患者运动的方法。这些方法可以分为两种不同的策略：1）增加图像采集速度以减少运动的影响或在平静或睡眠患者醒来之前结束检查，以及2）以某种方式采集或重建MR信号以解释和最小化该运动。有许多成像技术可以显著提高图像采集速度。这些技术包括但不限于部分傅里叶k空间采集、同时多层成像、并行成像、快速/涡轮自旋回波、关键孔k空间采样（主要用于时间分辨血管造影的部分傅里叶采集子类型）和压缩感知；这些技术通常可以结合使用以进一步提高成像速度。例如，西门子HASTE（半傅里叶采集单次激发涡轮自旋回波）将回波平面快速自旋回波成像与部分傅里叶（在这种情况下，大约一半）k空间采样相结合，产生各个切片内运动退化/伪影很少的图像。

屏气、自由呼吸和呼吸触发技术用于控制呼吸运动，后两种导致扫描时间增加。使用导航器回波进行呼吸触发是最流行和最成功的技术之一。

运动监测和运动校正的进步为自由呼吸肝脏T1动态采集打开了大门。肝脏运动多年来通过外部设备或导航脉冲序列进行监测；然而，最近先进的径向k空间采集方法可以从采集的k空间数据本身检测运动信息。这些先进的自我导航径向脉冲序列使我们能够采集自由呼吸T1动态MR成像。压缩感知（CS）加速序列的引入，允许更灵活的k空间采样，为减少运动伪影的新策略铺平了道路。黄金角径向稀疏并行MRI（GRASP）将CS重建与使用高效黄金角轨迹的运动不敏感径向k空间采样相结合。因此，在自由呼吸中对上腹部器官进行DCE是可能的，并且在各种器官中具有良好的图像质量。GRASP的缺点包括其在旧MR系统上的有限可用性以及可能的长重建时间。事实上，径向读出技术通常比笛卡尔读出技术更耗时。因此，该序列不适用于快速动态成像，因为其时间分辨率低。

心脏运动主要影响左肝叶，可以通过ECG或脉冲触发技术克服，但同样会牺牲采集时间。

多通道、多元件相控阵线圈的标准使用允许使用并行成像技术，这显著改善了SNR，加速了k空间采集，减少了扫描时间和敏感性伪影。加速因子，或并行采集的k空间线数，通常受到残余伪影发展和严重信号损失的限制；因此，很少使用高于2的因子。

自从临床实施以来，DWI-MRI主要被用作补充常规MRI序列的工具。然而，扩散加权MRI与相对较低的空间分辨率相关，阻碍了这些图像的解剖评估。成像设备硬件和后处理技术的最近进展有助于改善DW-MR图像的图像质量。此外，人工智能（AI）的应用是肝脏MR成像的一个新兴技术发展领域。它已应用于运动伪影减少、对比剂团注检测、扫描处方自动化以及图像识别以选择适当的动态期相。最近，深度学习（DL）方法在MR图像去噪和图像质量降低伪影校正方面显示出巨大潜力。一些作者已经证明了使用基于DL的卷积神经网络技术在各种图像分析任务中的显著改进。DL技术在各种问题解决领域的有前途的能力和性能激励研究人员将DL方法应用于医学图像分析和质量增强任务。

简化协议

简化协议值得特别提及。

如前所述，一些作者正在评估不同协议在HCC筛查中的功效，并且在文献中可以找到在肝转移瘤设置中使用简化协议的数据。简化协议的概念基于这样的想法：在更短的检查时间内，仅使用标准化研究协议中的部分序列，就可以获取管理患者所需的所有信息。优点很多：由于检查时间缩短，患者不适减少；与减少资源使用（例如对比剂）相关的经济节约；改善放射学的可持续性，社会影响最小；以及检查更多患者从而减少等待列表的可能性。文献中的发现不一致。有使用对比剂的简化协议的例子，在某些情况下还使用肝胆特异性剂。在这种情况下，似乎不适合省略所有研究期的采集，考虑到胆道排泄期所需的时间。因此，很明显，只有当简化协议不会导致诊断所需信息丢失时才是可接受的。因此，在肝脏病理学的背景下，这种诊断管理必须从属于临床问题。如果我们考虑不使用对比剂的简化协议，很明显这些超出了表征设置。事实上，众所周知，对比剂在病变表征过程中是基础的，动态对比研究对于评估HCC对治疗的反应是必要的。简化协议的使用似乎有用（表3）在病变检测中——特别是在筛查、已知性质病变的监测、评估对常规化疗药物（仅负责尺寸减少）的反应，以及在肝脏转移瘤治疗后的术前阶段。然而，在这种情况下，肝脏特异性对比剂也可能有助于计划进行大肝脏手术的患者残余实质的功能评估。

没有对比剂或动态研究的简化协议似乎不适用（表3）当需要表征病变、评估对靶向治疗、放疗或消融治疗的反应、为适当的血管评估进行病变分期，或进行移植前肝脏评估时。然而，显然需要新的、更 robust 的科学证据来支持这一论点。

在表4中，报告了标准和简化协议的例子。

对比剂

对比MR剂在局灶性或弥漫性肝病的检测和表征阶段起着关键作用，通过增加病变与肝脏的对比度来提高检测率，并且根据其药代动力学，通过显示血管、细胞外或细胞内体积的变化以及这些隔室之间转移率的变化来实现表征。这些数据和转移率可以在对比后研究中进行量化，为评估肝脏疾病提供生物标志物。对于肝脏MRI，对比剂可分为非特异性剂，它们分布在血管和细胞外血管外空间（如CT研究），和特异性剂，它们被肝细胞摄取——要么被Kupffer细胞摄取，要么被肝细胞摄取。

目前，最广泛使用的特异性剂是那些被肝细胞摄取的。这些包括两种类型：钆塞酸二钠，也称为钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA；在欧洲以Primovist销售，在美国以Eovist销售，Bayer HealthCare），和钆贝酸二钠（Gd-BOPTA；MultiHance，Bracco，米兰，意大利）。虽然两者都可以作为静脉推注注射，但它们显示出不同的对比动力学。Gd-BOPTA的行为类似于非特异性对比介质，并允许更好的血管评估。相比之下，使用Gd-EOB-DTPA的研究的特点是肝细胞早期摄取，大约在5分钟开始。因此，没有真正的晚期；相反，观察到过渡期。此外，动脉期的质量可能受到运动伪影的影响（图6）——在选择需要高质量动脉成像的研究对比剂时要记住的一个重要因素。然而，人工智能算法的引入似乎改善了Gd-EOB-DTPA研究中的动脉期质量。

关于肝胆期，两个因素很重要：采集时间和排泄率。

肝胆期在Gd-EOB-DTPA时发生在20分钟，而在Gd-BOPTA时在60–120分钟进行。因此，使用Gd-BOPTA的检查需要更长的扫描仪时间，尽管这可以通过让患者离开磁体室并返回进行最终采集来缓解。相比之下，Gd-EOB-DTPA研究的持续时间与标准协议相同，首先采集对比增强序列，然后是T2W序列、DWI，最后是肝脏特异性期。还应记住，胆道成像序列必须在注射肝脏特异性对比剂之前采集。或者，它们可以在非特异性对比剂之后获得，以获得更高质量的信息，因为钆基对比剂产生T2效应。

关于肝脏特异性期的排泄率，对于Gd-EOB-DTPA，在正常人肝脏中，大约50%的给药剂量通过肝细胞运输并排泄到胆汁中，这一比例远高于Gd-BOPTA，后者只有最多5%的肝胆排泄。这涉及到肝功能的考虑，这反过来可以影响这个速率；因此，在选择对比剂之前了解胆红素值似乎是合适的。

对比特异性剂的既定临床适应症包括局灶性病变的表征、肝脏转移瘤的检测和治疗计划、活体肝脏捐赠者评估（血管和胆道解剖以及移植肝脏体积）或肝移植并发症的研究，以及胆漏的研究。关于表征，必须清楚的是，肝胆期的低信号是由于缺乏主要对比剂转运蛋白OATP1B3的表达。这种模式可以在良性和恶性病变中看到，如血管瘤和转移瘤，这就是为什么当诊断问题是这两种病变之间的鉴别诊断时，不指示使用肝胆特异性对比剂。此外，对比剂的弥漫性摄取可见于局灶性结节性增生（FNH）和FNH样病变、脂肪变性患者中幸免的肝实质、某些亚型的腺瘤（那些具有β-连环蛋白激活的）以及高分化HCC。由于大多数腺瘤不显示对比剂滞留，肝胆剂被建议用于腺瘤（图7）和FNH病变（图8）之间的鉴别诊断。最后，但同样重要的是，一些病变可能由于纤维基质中对比剂滞留而仅呈现中央部分强化，如胆管癌或几种类型的肝转移瘤。在这些条件下，显然病变评估必须是全面和多参数的，而不能仅基于肝胆期的对比模式。然而，胆红素水平评估仍然是强制性的，因为高胆红素血症可以改变结果，并且MRI检查可能无法诊断，因为OATP1B3是主要对比剂转运蛋白，最佳值<6–8 mg/dl。

HCC的评估值得单独考虑。根据EASL指南，应优先选择细胞外对比剂而非钆塞酸。原因是多方面的，由于文献中两种对比剂在HCC表征准确性方面存在差异。动态研究期间的血管模式（APHE、washout和包膜 appearance）仍然是HCC表征的决定性因素，而肝胆期的低信号是额外的但不是主要发现。由于注射钆塞酸与动脉期短暂呼吸运动伪影风险增加相关（发生在2.4%–18%的病例中），这会降低图像质量。因此，拥有非诊断性动脉期并因此损害诊断的风险很高。EASL指南报告，ECA-MRI识别APHE的患者比例显著高于CT（97.6% vs. 81.5%；p < 0.001）或HBA-MRI（89.5%；p = 0.002）。

因此，当选择肝脏研究的对比剂时，有必要了解临床问题、患者的临床病史、肾功能和肝功能以及屏气能力。对于局灶性病变的表征，建议至少执行T2W序列，这已经可以帮助评估如血管瘤或结直肠转移瘤等病变，然后决定对比剂。

MRI研究评估和报告

肝脏MRI评估必须始终是多参数的。关于检测和表征，首先需要考虑常规T2W和T1W序列，辅以定性DWI分析。由于即使是良性病变也可能呈现扩散受限，ADC图为区分良恶性病变提供了帮助。对比期的评估对于病变表征仍然至关重要。一旦识别出病变，必须定义其位置（段和与包膜的关系）、大小、血管关系（门静脉、下腔静脉和肝静脉）、与胆道分支的关系以及向肝门或肝外结构的延伸。在恶性病变延伸至肝门区域的患者中，必须特别注意与肝总管的关系；在这个亚组中，适合用胆道成像序列整合检查。一些病变的表征可能很直接，如囊肿或HCC，而其他非典型病变可能需要活检。然而，始终应指导诊断朝向良性或