新型体脂指数及其与心血管-肾脏-代谢综合征0-3期患者全因死亡率和心血管死亡率的关联：一项全国性前瞻性队列研究的结果

《Frontiers in Endocrinology》：Novel adiposity indices and their associations with all-cause and cardiovascular mortality in individuals with cardiovascular–kidney–metabolic syndrome stages 0–3: findings from a nationwide prospective cohort study

本研究基于NHANES 2001-2018数据，纳入26899例早期CKM综合征患者，评估新型肥胖指标（WWI、ABSI、C-index等）与全因及心血管死亡的关联。结果显示，WWI、ABSI和C-index与死亡风险呈显著正相关，且预测性能优于BMI。亚组分析表明，20-59岁人群死亡风险增幅更大。结论新型指标优于BMI，为早期干预提供依据。

　　在当代医学研究中，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征已成为一个重要的公共卫生议题。CKM综合征涉及多个系统的相互作用，尤其是代谢异常、心血管疾病和慢性肾病之间的复杂联系。这种综合征不仅影响个体的健康状况，还显著增加患者的死亡风险。因此，准确评估和预测CKM综合征患者的肥胖程度及其对死亡率的影响，对于制定有效的干预策略至关重要。传统的肥胖评估工具如身体质量指数（BMI）虽然广泛使用，但其局限性日益凸显。BMI无法区分肌肉和脂肪组织，也难以反映脂肪分布的差异，特别是在内脏脂肪过多的情况下，这种缺陷可能低估或高估患者的健康风险。鉴于此，本研究通过分析美国国家健康与营养调查（NHANES）的数据，探讨了新型肥胖指标与CKM综合征早期阶段（0-3期）患者死亡率之间的关系，并进一步评估这些指标在肥胖评估和死亡预测方面的优越性。

### 研究背景与意义

CKM综合征的定义源于对心血管、肾脏和代谢功能障碍之间复杂相互作用的深入理解。这些疾病虽然在临床表现上各具特点，但它们共享多种病理生理机制和风险因素，例如炎症反应、氧化应激和胰岛素抵抗等。因此，CKM综合征被视为一种多系统性疾病，其进展和预后与肥胖程度密切相关。内脏脂肪的过度积累被认为是CKM综合征发生的关键因素之一，因为它会释放促炎和促氧化的因子，进一步损害动脉、心脏和肾脏组织。此外，肥胖还会加重已有的代谢异常，如糖尿病和高血压，从而增加心血管事件和肾功能恶化的风险。

在传统的肥胖评估方法中，BMI是主要的工具之一。然而，BMI的局限性已经受到广泛批评。例如，BMI可能将肌肉质量的增加误判为脂肪堆积，从而导致对肥胖程度的错误判断。此外，BMI未能准确反映脂肪的分布情况，尤其是内脏脂肪的积累，而内脏脂肪与多种慢性疾病的发病风险密切相关。为了弥补BMI的不足，近年来一些新型肥胖指标被提出，如体重调整腰围指数（WWI）、身体形状指数（ABSI）、腰高比（WHtR）、圆度指数（C-index）和身体圆度指数（BRI）。这些指标基于腰围、身高、体重等参数，通过几何模型优化，能够更准确地反映身体脂肪的分布和总量，从而在预测心血管代谢疾病风险方面展现出更高的准确性。

本研究旨在评估这些新型肥胖指标与CKM综合征早期阶段（0-3期）患者死亡率之间的关系，并与BMI进行比较，以探讨其在临床评估中的价值。通过分析大规模的NHANES数据，研究希望揭示这些指标在识别高危人群和预测不良结局方面的潜力，为临床实践提供科学依据。

### 研究方法与数据来源

本研究采用了一项前瞻性队列研究，数据来源于美国国家健康与营养调查（NHANES）2001年至2018年的九个调查周期，共纳入91,351名参与者。研究过程中，研究人员对数据进行了严格的筛选，排除了孕妇、年龄小于20岁的人群，以及缺少关键变量（如BMI和新型肥胖指标）或无法进行CKM分期的个体。最终，研究样本由28,699名20岁以上的成年人组成。此外，研究还排除了患有心血管疾病、肾功能异常或缺失随访数据的参与者，确保研究结果的可靠性。

为了评估新型肥胖指标与死亡率之间的关系，研究采用了Cox比例风险模型、限制性立方样条（RCS）曲线和两阶段Cox分析。这些方法有助于识别变量与结局之间的非线性关系，并通过细分模型探索不同范围内的风险变化。同时，研究还进行了亚组分析和敏感性分析，以评估不同人口学特征（如年龄、性别、种族、教育水平等）对结果的影响，并验证研究结论的稳健性。为了比较新型指标与BMI在预测死亡率方面的表现，研究还计算了曲线下面积（AUC）、连续净重分类改善（NRI）和整合判别改善（IDI）等指标。

### 研究结果与分析

在最终分析中，共有26,899名参与者被纳入研究，其中51.08%为男性，平均年龄为45.39岁。研究发现，与最低四分位数组相比，新型肥胖指标较高四分位数组的死亡率显著增加。其中，WWI（体重调整腰围指数）与全因死亡率和心血管死亡率之间的关联最强，其风险比（HR）分别为1.41（95% CI: 1.31–1.51）和1.66（95% CI: 1.39–1.99）。相比之下，ABSI（身体形状指数）、WHtR（腰高比）和C-index（圆度指数）与全因死亡率和心血管死亡率之间呈现线性正相关关系。然而，BMI、BRI（身体圆度指数）和WHtR（腰高比）与全因死亡率之间则表现出U型关联，即在低值和高值范围内死亡风险均较高。

研究进一步分析了不同年龄段的死亡风险差异。结果显示，新型肥胖指标与死亡率之间的关联在20–59岁的人群中更为显著，而60岁及以上人群的死亡风险相对较低。这一发现可能与老年人群中脂肪分布的变化、肌肉质量的流失以及免疫系统功能的改变有关。此外，研究发现，将新型肥胖指标纳入完全调整模型后，能够显著提升对不良结局的预测能力。例如，WWI、ABSI和C-index的连续NRI值分别为0.1831（95% CI: 0.1289–0.1992）、0.2191（95% CI: 0.1644–0.2877）和0.1805（95% CI: 0.1173–0.2398），而对应的IDI值分别为0.0356（95% CI: 0.0193–0.0569）、0.0572（95% CI: 0.0365–0.0839）和0.0245（95% CI: 0.0118–0.0432）。这些结果表明，新型肥胖指标在预测CKM综合征患者的死亡风险方面具有更高的准确性。

此外，研究还探讨了不同肥胖指标与死亡率之间的剂量-反应关系。通过RCS曲线分析，研究人员发现BMI、BRI和WHtR与全因死亡率和心血管死亡率之间均存在U型关联，而ABSI、WWI和C-index则呈现线性正相关关系。这一发现强调了肥胖评估中对脂肪分布和数量的综合考虑的重要性。对于BRI和WHtR，研究进一步识别了可能的转折点，并采用分段Cox模型分析了不同范围内的风险变化。例如，BRI的转折点为4.89，当BRI低于该值时，每增加一个单位，全因死亡率下降14%；而当BRI高于该值时，每增加一个单位，全因死亡率上升6%。同样，WHtR的转折点为5.76，当WHtR低于该值时，每增加一个单位，全因死亡率上升16%；而当WHtR高于该值时，每增加一个单位，全因死亡率下降26%。这些转折点的识别为肥胖管理提供了重要的参考依据。

### 亚组分析与敏感性分析

为了进一步验证新型肥胖指标与死亡率之间的关联是否具有普遍性，研究进行了亚组分析和敏感性分析。结果显示，年龄对新型肥胖指标与死亡率之间的关系具有显著的交互作用。20–59岁的人群比60岁及以上人群在新型肥胖指标升高时表现出更高的死亡风险。这一现象可能与年轻人群的脂肪分布模式、肌肉质量的变化以及免疫系统的反应有关。此外，研究还发现，CKM综合征的不同阶段（0-3期）中，新型肥胖指标与死亡率之间的关联性存在差异。例如，ABSI、C-index和BRI在CKM阶段2中表现出更强的预测能力，而WWI在CKM阶段2-3中显示出更高的死亡风险。这表明，新型肥胖指标在不同CKM阶段中的表现可能存在差异，需要进一步研究以确认其在所有阶段中的适用性。

敏感性分析结果显示，即使排除了在前两年内死亡的个体，研究结果仍然保持一致。这说明新型肥胖指标与死亡率之间的关联具有一定的稳定性，而非由于短期的反向因果关系所致。此外，研究还采用了Fine-Gray比例分层风险模型，以评估新型肥胖指标与心血管死亡之间的关系，结果同样支持新型指标在预测心血管死亡方面的优势。

### 讨论与临床意义

本研究的结果具有重要的临床意义。首先，新型肥胖指标（如WWI、ABSI和C-index）在预测CKM综合征患者的死亡风险方面表现出更高的准确性。这表明，这些指标能够更全面地反映内脏脂肪的分布和总量，从而在识别高危患者方面具有更高的价值。相比之下，BMI虽然广泛使用，但其在肥胖评估和死亡预测中的局限性依然存在。例如，BMI未能区分肌肉和脂肪组织，也无法准确反映脂肪的分布情况。因此，在CKM综合征患者中，BMI可能无法有效评估肥胖程度，甚至在某些情况下表现出“肥胖悖论”现象，即高BMI与较低的死亡风险相关。

其次，研究发现，新型肥胖指标与死亡率之间的关系在不同年龄和性别群体中存在差异。例如，20–59岁的人群在新型指标升高时表现出更高的死亡风险，而60岁及以上人群的死亡风险相对较低。这一发现可能与老年人群中脂肪分布的变化、肌肉质量的流失以及免疫系统的功能变化有关。此外，新型指标在不同CKM阶段中的表现也有所不同，提示在不同阶段中可能需要不同的评估策略。

第三，研究强调了新型肥胖指标在肥胖管理和不良结局预测中的潜在价值。这些指标不仅能够更准确地反映肥胖程度，还能帮助识别高风险人群，从而为制定个性化的干预措施提供依据。例如，WWI、ABSI和C-index在预测全因死亡率和心血管死亡率方面均表现出显著的优势，可能成为替代BMI的更优评估工具。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，由于研究采用的是观察性设计，无法确定新型肥胖指标与死亡率之间的因果关系。其次，研究样本主要来自美国人群，可能无法完全适用于其他地区。此外，研究使用了Framingham公式来预测10年心血管风险，而非最新的PREVENT公式，这可能影响结果的准确性。另外，部分变量基于自我报告，可能存在回忆偏差和数据不准确的问题。最后，研究未能完全捕捉肥胖和CKM综合征进展的动态变化，这可能对结果的解释产生一定影响。

### 结论与未来研究方向

综上所述，本研究发现，新型肥胖指标（如WWI、ABSI和C-index）与CKM综合征早期阶段患者的死亡率之间存在显著的正相关关系，而BMI则表现出较低的预测能力。这一结果提示，新型肥胖指标在CKM综合征的评估和管理中具有更高的临床价值。然而，进一步的研究仍需进行，以确认这些指标在所有CKM阶段中的适用性，并探索其在不同人群中的表现差异。此外，研究还应关注新型指标在长期随访中的表现，以及其与具体疾病（如糖尿病、高血压）之间的相互作用。

未来的研究可以结合更多的临床数据，探讨新型肥胖指标在不同种族、年龄和性别群体中的表现，以确保其广泛适用性。同时，研究可以进一步验证这些指标在肥胖干预措施中的实际效果，以及它们是否能够作为有效的管理工具。此外，结合基因、代谢组学和影像学数据，可能有助于更全面地理解肥胖与CKM综合征之间的复杂关系，从而为个体化医疗提供更坚实的科学基础。