慢性肾脏病（CKD）患者膳食指数、衰弱与死亡率关联的系统性分析

本综述基于NHANES大样本数据，系统探讨了七种膳食指数（DII、NI、HEI-2020、MED、DASH、DAL、CDAI）与CKD患者衰弱指数（FI）及死亡率的关系。研究发现衰弱与多种膳食模式显著相关，且NI和HEI-2020对短期及长期死亡率具有独立预测价值，为CKD患者的营养干预提供了重要循证依据。

　　

1 引言

慢性肾脏病（CKD）已成为全球重大公共卫生问题，预计到2040年将成为第五大死亡原因。这是一种以肾脏结构和功能持续损害超过3个月为特征的进展性疾病，治疗手段有限且伴有高发病率及死亡率。当前CKD管理主要依赖药物和透析治疗，而非药物策略尤其是营养干预常被忽视。传统低钠、低脂、低蛋白饮食被证明对CKD患者有益，但这些方案仅关注单一营养素，未能考虑膳食成分间的整体平衡。

膳食模式作为综合评估饮食与健康关系的方法，通过特定膳食评分体系（如地中海饮食评分MED、健康饮食指数HEI、防治高血压膳食法DASH等）进行量化。此外，营养指数（NI）、膳食炎症指数（DII）、膳食酸负荷（DAL）及复合膳食抗氧化指数（CDAI）等衍生指标也被证实与健康结局相关。然而，由于肾功能受损导致的电解质紊乱、代谢性酸中毒和微炎症状态，这些指标在CKD人群中的适用性仍需验证。

近年来研究发现，衰弱（Frailty）与多种膳食指数相关，且可能影响膳食评分对死亡风险的预测效能。CKD患者中衰弱现象极为普遍，约75.3%的患者存在衰弱状态，其机制可能与炎症、氧化应激和营养不良密切相关。但目前尚无研究系统探讨CKD人群中衰弱与不同膳食模式的关联，以及在控制衰弱指数后膳食评分对死亡风险的独立预测价值。

2 材料与方法

本研究基于2007–2016年美国国家健康与营养调查（NHANES）数据，共纳入4,445名20岁以上的CKD患者。CKD定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min/1.73 m²或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g。通过24小时膳食回顾数据计算七种膳食指数：NI（含31项营养、人体测量和实验室参数）、DII（基于28种炎症相关营养素）、HEI-2020（13项成分总分100分）、MED（9组分二分法评分）、DASH（9组分阶梯评分）、DAL（包含潜在肾脏酸负荷PRAL和净内源性酸产生NEAP）及CDAI（6种抗氧化营养素标准化总和）。衰弱指数（FI）采用36项缺陷累积模型计算，范围0–1。

统计分析采用线性回归评估膳食指数与FI的关联，Cox回归模型分析死亡率风险。所有模型调整年龄、性别、种族、教育程度、婚姻状况、吸烟状态和体重指数，并应用NHANES复杂抽样权重。

3 结果

3.1 参与者特征

CKD患者平均年龄65±17岁，42%为男性。与普通人群相比，CKD患者具有更高的DII（1.61±1.95 vs 1.18±2.01）、NI（0.35±0.16 vs 0.29±0.15）和FI（0.16±0.11 vs 0.07±0.09），但CDAI、NEAP和PRAL评分较低。

3.2 膳食指数与衰弱的关联

线性回归显示较高的DII（β=0.008）和NI（β=0.198）评分以及较低的HEI-2020（β=-0.001）、MED（β=-0.005）和CDAI（β=-0.002）评分与较高FI显著相关（均p<0.05）。DASH、PRAL和NEAP与FI无显著关联。

3.3 死亡率风险分析

中位随访至2019年底，共记录1,302例死亡。FI与3年、5年和8年全因死亡率均显著相关（HR 1.04–1.05，p<0.001）。多因素Cox回归显示：

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  较高DII、NI评分和较低HEI-2020评分与3年死亡率相关
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  调整FI后，仅NI（3年及5年死亡）和HEI-2020（3年及8年死亡）保持独立预测价值
  亚组分析发现，在CKD 4–5期患者中，DASH（3–8年死亡）、PRAL和NEAP（8年死亡）与死亡率相关，提示晚期患者需平衡钾摄入与酸负荷控制。

4 讨论

本研究首次系统评估了多种膳食指数与CKD患者衰弱及死亡风险的关联。结果表明DII、NI、HEI-2020、MED和CDAI均与衰弱显著相关，但仅NI和HEI-2020在控制衰弱后仍保持对死亡率的预测能力。NI的综合特性（包含营养、人体测量和实验室参数）和HEI-2020对钠、糖摄入的评估框架，可能更适用于多因素交织的CKD预后评估。

与普通人群研究不同，MED和DASH在整体CKD人群中未显示死亡率关联，可能与晚期患者钾限制需求有关。CDAI虽与衰弱相关但未预测死亡率，提示抗氧化膳食在CKD预后中的作用仍需深入探索。DAL评分在CKD患者中低于普通人群，反映老年群体膳食酸负荷的自然下降，但其与死亡率的无关联性可能与肾脏代偿机制有关。

值得注意的是，衰弱显著影响膳食指数与死亡风险的关联模式：NI主要预测短期（3–5年）风险，反映当前营养状态的重要性；HEI-2020预测长期（8年）风险，体现持续生活方式质量的关键作用。这种时变效应为CKD患者分级营养干预提供了理论依据。

5 结论

CKD患者普遍存在膳食质量不佳和衰弱状态，且两者显著交互影响临床预后。NI和HEI-2020是优于其他膳食指数的死亡风险预测指标，其中NI对短期风险的预测和HEI-2020对长期风险的评估具有独立于衰弱的临床价值。建议对CKD患者实施整合营养评估与衰弱管理的综合干预策略，早期采用NI筛查营养风险，长期以HEI-2020指导膳食模式优化，晚期患者需个体化平衡DASH饮食益处与高钾风险。未来需前瞻性研究验证这些膳食指数在CKD精准营养管理中的应用价值。