TPO受体激动剂治疗系统性红斑狼疮与抗磷脂综合征相关免疫性血小板减少症的有效性及血栓风险：法国80例患者经验

本综述系统性评估了血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）在继发于系统性红斑狼疮（SLE）和抗磷脂综合征（APS）的免疫性血小板减少症（ITP）患者中的应用。研究证实TPO-RA总体有效率高达78.8%，但在不同亚组中存在显著差异：无抗磷脂抗体（APA）的SLE患者血栓事件（TE）发生率为8.1%，APA阳性者升至22.2%，而确诊APS患者高达50%。研究强调，对于合并血栓风险因素或APA阳性的患者需谨慎使用TPO-RA，确诊APS患者应避免使用。若发生血栓事件，持续TPO-RA治疗联合抗凝可降低复发风险。

　　

引言

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，常伴有血液系统异常，其中免疫性血小板减少症（ITP）的发生率为7%至30%。SLE相关ITP定义为血小板计数<100×10⁹/L且无其他明确病因。临床上，SLE患者中约三分之一存在抗磷脂抗体（APA），10%–30%可发展为继发性抗磷脂综合征（APS）。近年来，血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）作为ITP的二线治疗方案，在原发性ITP中显示出超过70%的疗效，但其在SLE和APS相关ITP中的有效性和安全性数据仍有限且存在争议。

方法

本研究为法国成人ITP网络中的多中心回顾性队列研究，数据来源于前瞻性CARMEN-France注册库。共纳入80例成年ITP患者，根据临床和免疫学特征分为三组：（1）37例确诊或不完全性SLE且无APA；（2）27例确诊或不完全性SLE伴APA阳性但无血栓事件（TE）史；（3）16例确诊原发性或继发性APS。TPO-RA治疗包括艾曲波帕（eltrombopag，39例）、罗米司亭（romiplostim，14例）或序贯使用两种药物（27例）。疗效评估采用国际标准：完全缓解（CR）为血小板计数≥100×10⁹/L且无出血；部分缓解（R）为计数≥30×10⁹/L且较基线翻倍；无缓解（NR）为未达到上述标准或需挽救治疗。

结果

患者特征显示，女性占73.8%，中位年龄48岁。APS组患者年龄较大（64岁），且血栓风险因素（如糖尿病）比例较高（76%）。所有患者均接受过糖皮质激素（CS）治疗，75%接受静脉注射免疫球蛋白（IVIg），46.3%接受利妥昔单抗治疗。TPO-RA治疗后，总有效率为78.8%（CR 61.3%，R 17.5%）。无APA的SLE组有效率最高（91.9%），APS组最低（50%）。中位随访时间1315天，共17例患者发生21次TE（静脉7次，动脉14次，包括3例灾难性APS），其中3例死亡。TE发生率在无APA的SLE组为8.1%，APA阳性SLE组为22.2%，APS组高达50%。TE中位发生时间为TPO-RA启动后108天，且多数患者无显著血小板增多（中位峰值194×10⁹/L）。12例患者在TE后继续TPO-RA治疗并联合抗凝（12例）和/或抗血小板（3例）治疗，其中9例维持抗凝的患者仅1例出现TE复发。

讨论

本研究证实TPO-RA在SLE和APS相关ITP中具有显著疗效，但血栓风险不容忽视。无APA的SLE患者安全性较好，TE发生率与原发性ITP相当（约8%）。然而，APA阳性或确诊APS的患者TE风险显著升高，尤其是既往有TE史、存在狼疮抗凝物或多种血栓风险因素的患者。TPO-RA相关TE多表现为动脉事件（如心肌梗死、缺血性卒中），且与血小板计数无直接关联。对于必须持续TPO-RA治疗的多重难治性ITP患者，联合抗凝治疗可降低TE复发风险，但仍需长期监测。本研究局限性包括回顾性设计和小样本量，未来需通过国际注册库数据进一步验证结论。

结论

TPO-RA是治疗SLE相关ITP的有效手段，尤其适用于无APA的患者。对于APA阳性或确诊APS的患者，应严格评估血栓风险，尽量避免使用TPO-RA。若发生TE，继续TPO-RA联合抗凝治疗是一种可行的管理策略，但需个体化权衡出血与血栓风险。新型治疗药物（如Fostamatinib或BTK抑制剂）可能为这类患者提供更安全的选择。