血液透析中与透析前握力测量的可靠性比较：评估营养评估新策略的临床价值

本研究针对血液透析(HD)患者营养评估中握力(HGS)测量时机问题展开，通过比较透析前与透析中HGS的可靠性、重复性和一致性，发现两者具有良好临床一致性(平均差异仅0.5kg)，证实中透析期HGS测量可作为营养状况评估的可靠替代方案，为临床实践提供重要依据。

　　

在慢性肾脏病患者的治疗过程中，血液透析(haemodialysis, HD)是维持生命的重要治疗手段，而患者的营养状况直接影响其生存质量和临床结局。握力(handgrip strength, HGS)测量作为一种简单、无创的肌肉功能评估方法，被广泛用于营养状况和衰弱(frailty)的筛查。当前临床指南推荐在透析前进行HGS测量，以避免透析过程中可能出现的液体转移和疲劳对测量结果的干扰。然而，在实际临床工作中，由于患者时间安排、临床工作流程等限制，透析前测量往往难以实施，导致医护人员更常在透析过程中进行握力评估。这种实践与指南之间的差异引发了一个重要问题：中透析期测量的握力结果是否与透析前测量结果具有可比性？是否能够同样可靠地反映患者的营养状况？

为了解决这一临床实践中的矛盾，由ANNE SNELSON、STEPHANIE GRECO、CHRISTOPHER LETIZI、MATTHEW SNELSON、KEVAN R. POLKINGHORNE、MELINDA TEE和KELLY LAMBERT组成的研究团队开展了一项创新性研究，旨在系统评估中透析期与透析前HGS测量值的一致性、可靠性和重复性。该研究近期发表在《Journal of Proteome Research》上，为血液透析患者的营养评估提供了重要的实践指导。

研究人员从澳大利亚四个血液透析中心招募了48名稳定接受血液透析治疗至少3个月且无急性疾病的患者作为研究对象。研究采用前瞻性观察设计，在连续三周的时间内，每周分别测量每位患者非瘘管臂的握力值：一次在透析开始前，一次在透析开始后两小时（中透析期）。所有测量均按照标准协议进行，每次测量重复三次取平均值。此外，研究还通过主观全面评估(subjective global assessment)和FRAIL问卷分别评估患者的营养状况和衰弱程度。

研究采用Bland Altman分析评估透析前与中透析期握力测量值的一致性，使用线性混合模型(linear mixed models)分析两组测量值之间的差异，并控制多种潜在混杂因素的影响，包括性别、年龄、透析龄(dialysis vintage)、衰弱状态、营养状况、超滤率(UF rate)、液体超负荷程度、糖尿病、外周血管疾病(PVD)和体重等。

结果

HGS测量值比较

研究发现，透析前握力测量值(19.7±12.9 kg)虽然统计学上显著高于中透析期测量值(18.8±13.6 kg)(p=0.0433)，但平均差异仅为0.5kg，这一差异被认为不具有临床显著性。这表明中透析期握力测量能够提供与透析前测量相似的临床信息。

一致性与可靠性分析

Bland Altman分析显示，透析前与中透析期握力测量值之间存在可接受的一致性水平，表明两种测量方法之间不存在系统性偏差。这一发现进一步支持了中透析期握力测量的可靠性。

混杂因素分析

线性混合模型分析表明，各种潜在混杂因素（包括性别、年龄、透析龄、衰弱状态、营养状况、超滤率、液体超负荷程度、糖尿病、外周血管疾病和体重）对透析前与中透析期握力测量值差异的影响均无统计学意义。这提示中透析期握力测量在不同临床特征的患者群体中均具有稳定性。

研究结论表明，中透析期握力测量与透析前测量具有高度一致性和可靠性，两者之间的差异虽统计学显著但临床意义有限。这一发现具有重要的实践意义：它支持在临床工作中使用中透析期握力测量作为血液透析患者营养评估的可行方法，解决了指南推荐与实际操作之间的脱节问题。

讨论部分强调，这项研究为血液透析患者的营养评估提供了更加灵活和实用的方案。鉴于中透析期握力测量与透析前测量结果的高度一致性，临床工作者可以更加灵活地安排评估时间，而不必严格遵循透析前测量的建议。这不仅有助于提高临床工作效率，也可能增加握力评估的依从性和覆盖率，最终改善对血液透析患者营养状况的监测和管理。

该研究的发现对临床实践具有直接指导价值，建议未来的临床指南可以考虑将中透析期握力测量作为透析前测量的可接受替代方案。同时，研究人员也指出需要更大样本量和多中心研究进一步验证这些发现，并探索不同透析模式和技术对握力测量稳定性的影响。