蒙古社区医疗工作者对多重耐药结核病患者的家庭接触者进行筛查和管理：一项前瞻性实施研究

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Multidrug-resistant tuberculosis household contact screening and management by community healthcare workers in Mongolia: a prospective implementation study

蒙古国MDR/RR-TB接触者社区筛查管理新模式显示，通过培训社区健康工作者（CHWs）进行家庭随访和季度追踪，可使筛查覆盖率长期维持98%以上，接触者中4.9%确诊为活动性肺结核，其中儿童占比71%。研究验证了六个月每日左氧氟沙星（6Lfx）作为预防性治疗的可行性，所有接受者完成疗程且无严重副作用。该模式为高负担地区提供了一种高效、低成本的接触者管理方案。

　　在蒙古国，结核病（TB）的流行情况一直较为严峻，尤其是多药耐药或利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）的防控尤为关键。作为全球结核病负担较重的国家之一，蒙古国在MDR/RR-TB的防控方面面临诸多挑战，尤其是在家庭接触者的筛查和管理方面。尽管世界卫生组织（WHO）和相关卫生政策已多次提出建议，但实际执行中，系统性的家庭接触者筛查仍显不足。为此，研究人员在蒙古国首都乌兰巴托的九个区以及另外十个省份中实施了一项基于社区的接触者筛查与管理项目，旨在提升对MDR/RR-TB接触者的识别率和干预效果。

该研究采用了社区卫生工作者（CHWs）作为主要执行力量，他们接受了专门的培训，负责识别和筛查确诊为肺结核的MDR/RR-TB患者的家庭成员。这一模式的核心在于将传统的设施集中管理模式转向社区层面的主动干预，以更高效地覆盖广泛的人群。CHWs的工作内容包括对家庭成员进行症状评估、提供结核病防治教育资料、协助进行诊断性检查（如胸部X光或结核菌素皮肤试验）以及跟进筛查结果。这种做法不仅提高了筛查的可及性，也增强了家庭成员对结核病防控的参与度。

在初始筛查阶段，研究人员对所有家庭成员进行了症状评估，并根据年龄不同采用不同的筛查手段。对于成人，进行胸部X光检查；而对于儿童或青少年（<15岁），则采用结核菌素皮肤试验（TST）来检测感染迹象。如果在后续随访中出现症状，X光检查将再次进行。此外，CHWs还负责将疑似病例转介至当地结核病防治机构，并协助完成诊断流程。为了提高筛查的效率，CHWs还承担了协调家庭成员前往医疗机构的任务，同时在某些情况下陪同前往，以减少因交通或信息不对称导致的障碍。

研究结果表明，该项目在一年内的筛查覆盖率保持在98%以上，且在每次随访中均能维持较高的参与率。共有349名家庭成员被筛查，其中347人（99.4%）完成了初始筛查。通过这种主动筛查方式，研究人员在17名接触者中发现了活动性结核病，占总接触者的4.9%。值得注意的是，这些确诊的病例中，有12人（71%）为儿童或青少年，显示出儿童群体在结核病传播中的高风险性。此外，四名确诊者为细菌学证实的MDR/RR-TB患者，而两名患者在治疗过程中不幸去世，进一步强调了家庭接触者筛查的紧迫性和重要性。

在治疗方面，研究人员为符合条件的儿童接触者（<15岁，TST阳性且无活动性结核病）提供了为期六个月的每日左氧氟沙星（6Lfx）预防性治疗。共有18名儿童接触者接受了该治疗，且所有接受治疗的个体均完成了整个疗程，未出现治疗中断。这一结果与之前的研究相呼应，表明6Lfx在儿童接触者中具有良好的依从性和安全性。然而，尽管治疗完成率较高，仍有不到一半的符合条件的儿童接触者接受了预防性治疗，这提示在推广此类措施时仍需进一步解决影响治疗接受率的因素，如家庭成员的健康意识、医疗人员对预防性治疗的了解程度以及政策执行中的障碍。

研究团队还通过每周的在线会议和小组沟通，确保了各研究站点之间的信息同步和问题解决。在疫情期间，由于居家隔离政策的实施，部分随访工作由电话方式进行，这在一定程度上影响了疑似病例的及时发现，但也展现了社区卫生工作者在特殊情况下仍能维持较高覆盖率的能力。研究中提到的案例显示，一名孕妇在随访期间被确诊为MDR/RR-TB，这可能与其在孕期的免疫状态变化有关，同时也反映出对孕妇和哺乳期妇女等高危群体在结核病防控中的关注不足。因此，未来的研究应进一步探讨如何在这些特殊人群中推广预防性治疗。

研究团队在方法上采取了多种措施，以确保数据的准确性和完整性。他们使用标准化的纸质表格记录家庭成员的临床和人口学信息，并在随访过程中持续更新数据。数据被录入到一个受密码保护的Excel工作簿中，以确保数据的安全性和隐私性。此外，研究人员还对筛查和诊断过程进行了详细的分析，包括不同年龄组、居住环境和与患者关系等因素对结核病诊断的影响。结果显示，居住在传统蒙古包（Ger）中的家庭成员更可能表现出结核病症状，这可能与居住条件、家庭结构以及密切接触有关。

研究的局限性在于缺乏对照组，无法直接比较社区干预模式与传统设施集中管理模式的效果差异。此外，由于依赖于临床诊断和X光检查，儿童结核病的诊断可能存在一定的不确定性。例如，结核菌素皮肤试验（TST）的敏感性和特异性受到卡介苗（BCG）接种的影响，而X光检查在儿童中的应用也存在一定的挑战，特别是在判断早期或轻度结核病病变时。尽管如此，研究人员指出，随着新的证据和WHO指南的更新，未来可能不再需要依赖TST阳性结果来决定是否进行预防性治疗，而是根据接触史直接提供治疗，这将有助于提高筛查效率和覆盖面。

该研究不仅为蒙古国提供了宝贵的实践经验，也为全球范围内的结核病防控策略提供了参考。特别是在资源有限的地区，社区卫生工作者的参与可以显著提升家庭接触者的筛查和管理效果，从而降低结核病的传播风险。此外，研究结果表明，预防性治疗在提高结核病防控效果方面具有重要价值，特别是在儿童和青少年群体中。因此，未来的工作应进一步探索如何在不同地区推广这一模式，并针对影响治疗接受率的因素进行深入分析，以确保预防性治疗能够真正惠及高危人群。

研究团队还强调了改善家庭层面的健康教育和参与度的重要性。通过CHWs的积极参与，不仅提高了筛查的覆盖率，还增强了家庭成员对结核病防治的认识和信心。然而，结核病相关的社会污名仍然存在，这可能会影响家庭成员是否愿意主动参与筛查和治疗。因此，未来的工作应包括对社会心理因素的评估，并制定相应的干预措施，以减少污名化对结核病防控的影响。

总体而言，这项研究展示了社区卫生工作者在结核病防控中的重要作用，特别是在提高筛查覆盖率和促进预防性治疗的实施方面。通过这种主动的、社区导向的模式，蒙古国在MDR/RR-TB接触者管理方面取得了显著进展，这不仅有助于减少结核病的传播，也为其他国家和地区提供了可借鉴的经验。然而，为了实现更广泛的防控效果，还需要进一步优化预防性治疗的推广策略，解决影响治疗接受率的因素，并加强基层医疗机构的诊断能力。