早期负重对踝关节骨折合并下胫腓联合损伤康复效果的影响：一项前瞻性队列研究

本研究针对踝关节骨折合并下胫腓联合损伤术后康复方案存在的争议，通过对比早期负重（EWB）与晚期负重（LWB）两种康复模式，发现术后2周开始渐进性负重可显著改善Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）、疼痛视觉模拟评分（VAS）和关节活动度（ROM），且不增加并发症风险，为临床早期康复提供了循证依据。

　　

踝关节作为人体与地面接触的主要承重关节，在行走、奔跑和跳跃过程中承担着传递负荷和维持平衡的关键作用。这种解剖学特征使其成为 musculoskeletal system 中最易受伤的部位之一。其中，下胫腓联合（syndesmosis）作为一个复杂的骨韧带复合体，由远端胫骨、远端腓骨和四个相互连接的韧带结构组成，对于维持踝关节的解剖对合性和生物力学完整性具有 pivotal 作用。特别是在负重条件下，下胫腓联合在分散踝关节榫眼（ankle mortise）的剪切力和旋转应力方面展现出 essential 的生物力学能力。

临床证据明确表明，下胫腓联合损伤会导致踝关节复合体的显著机械失稳。当前骨科文献强调，对这些损伤处理不当可能导致进行性关节退化，临床表现为慢性疼痛综合征和创伤后骨关节炎。因此，早期解剖复位和稳定对于预防患者长期后遗症至关重要。

当代流行病学研究显示，在踝关节创伤中下胫腓联合的病理 involvement 显著，其损伤 prevalence 在不同临床人群中存在 notable 差异。多中心创伤登记处的分析表明，5-10% 的一般踝关节损伤病例伴有下胫腓联合损伤。这一 incidence 在手术治疗的踝关节骨折中上升至11-20%，特别是在涉及Weber C型骨折或Lauge-Hansen supination-external rotation 损伤的旋转损伤模式中。

目前，治疗合并骨折和下胫腓联合损伤的金标准手术方案包括骨折的解剖复位内固定（ARIF）联合经下胫腓联合螺钉固定。然而，术后负重方案在骨科实践中仍存在争议。当前的骨科指南基于术中稳定性评估推荐分期康复方案，生物力学研究表明通过螺钉稳定可减少40-60%的下胫腓联合位移。

传统的康复方案通常主张6周的小腿石膏固定，随后分阶段渐进负重，其理论基础是生物力学模型表明过早的负荷周期可能在骨-植入物界面诱导有害的应力集中（0.8-1.2 MPa）。然而，长时间 immobilization 常导致关节僵硬、活动受限和肌肉萎缩等并发症，这些并发症延迟患者重返工作和日常生活，造成 significant 社会经济负担。

近年来，踝关节手术后早期负重活动受到越来越多关注，特别是在伴有下胫腓联合损伤的病例中。虽然早期活动在孤立性踝关节骨折中的益处已得到确立，但其在 syndesmosis-disrupted 生物力学环境中的应用仍存在争议。近期研究表明，术后早期负重相对安全，并不会显著增加关节损伤风险。

为探索不同负重时机对踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者康复的影响，研究人员开展了一项回顾性研究。该研究共纳入84例患者，根据术后康复方案分为早期负重组（EWB组）和晚期负重组（LWB组）。EWB组在术后2周开始渐进性负重，而LWB组则在术后6周开始负重。研究人员记录了Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、关节活动度（ROM）、重返工作时间、重返运动时间、伤口并发症和骨折固定并发症等指标，并在组间进行比较。

主要技术方法包括：1）采用解剖复位内固定（ARIF）结合下胫腓联合螺钉固定手术；2）使用术中CT（O-arm）定量验证稳定性；3）通过Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）和视觉模拟评分（VAS）评估功能恢复；4）用量角器测量踝关节背屈-跖屈活动范围（ROM）；5）统计重返工作和运动时间作为功能恢复指标。

临床结果：所有84例入选患者均完成12个月随访期。LWB组和EWB组在关键临床基线特征方面无统计学显著差异。术后12个月影像学评估确认所有患者完全骨性愈合，无植入物松动、移位或硬件失败证据。

OMAS比较：术后6周，EWB组OMAS评分（58.29±4.38）显著高于LWB组（52.62±3.98）。在后续随访时间点（12周、6个月和12个月）未观察到统计学显著组间差异。

VAS评分比较：术后6周，EWB组VAS评分（1.66±0.70）显著低于LWB组（2.21±0.98）。在12周、6个月和12个月时，两组VAS评分无统计学显著差异。

ROM比较：术后6周和12周，EWB组ROM（32.49±4.06，45.87±4.63）显著高于LWB组（29.25±4.42，42.50±5.04）。在6个月和12个月时，两组ROM无统计学显著差异。

重返功能结果：EWB组重返工作时间（4.87±1.04周）和重返运动时间（9.54±1.79周）显著短于LWB组（6.04±1.12周，10.75±2.17周）。两组在伤口并发症和骨折固定并发症方面无统计学显著差异。

研究结论表明，踝关节骨折合并下胫腓联合损伤术后2周开始负重康复是可行的。它不仅不影响骨折愈合或踝关节稳定性，还能促进踝关节早期功能恢复，减轻早期疼痛，帮助患者更快重返工作和正常生活。

讨论部分强调，这是首次证明早期负重方案——先前在下胫腓联合损伤中 contraindicated——在结合术中稳定性验证时是可行的。研究结果证实，当在监测条件下实施时，早期活动既不会 disrupt 骨折愈合，也不会损害骨-植入物完整性。重要的是，OMAS评分的差异超过了已建立的踝关节骨折人群最小临床重要差异（MCID）4.4分，确认了不仅具有统计学显著性，而且具有临床相关性。

早期负重的可能机制包括：允许患者更快适应正常步态训练，从而促进行走能力、踝关节稳定性和支撑能力的恢复；促进血液循环，有助于减少损伤部位周围的炎症介质，从而减轻疼痛并 minimize 周围组织粘连；不仅加速踝关节功能恢复，还在心理上帮助患者减少焦虑和恐惧，鼓励他们更快重返正常工作和体育活动。

该研究的局限性包括：单中心研究，样本量相对较小；回顾性设计无法解释未测量的混杂因素；随访时间相对较短限制了对可能长期发展的并发症的观察。未来需要前瞻性、多中心、大规模和更长随访时间的研究来提供更 robust 的证据。

该研究发表在《Scientific Reports》期刊上，为踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者的术后康复提供了重要的临床指导，表明在确保固定强度和下胫腓联合稳定性的特定条件下，术后2周开始早期负重是安全可行的，能够加速功能恢复并缩短康复周期。