一个意识形态的“游乐场”？社区药房所有权的变迁——来自四个北欧和波罗的海国家的案例研究

《Journal of Pharmaceutical Policy and Practice》：An ideological playground? Changes in community pharmacy ownership – a case study from four Nordic and Baltic countries

药房系统改革：北欧与波罗的海国家药房所有权自由化、市场竞争及农村可及性研究

　　在北欧和波罗的海地区，一些国家的药房系统经历了根本性的变革，包括冰岛、挪威、瑞典和爱沙尼亚。这些改革的主要目标是提高药房市场的竞争性和效率，以及增加药品和药房的可及性。然而，这些改革的实际效果往往与初衷存在偏差，既出现了预期的成果，也伴随着一些未预料到的后果。本文旨在分析这些国家在药房所有权方面的政策变化，探讨其背后的原因与逻辑，并总结对社会药学研究者的启示。

### 改革的背景与动因

这些国家的药房系统改革并非一蹴而就，而是随着社会经济的发展逐步推进。冰岛在1990年代率先启动了药房所有权的自由化改革，随后是挪威（2001年）和瑞典（2009年）。爱沙尼亚则在1991年恢复独立后开始实施类似的改革，但到了2015年，又重新将药房所有权限制在药剂师手中。值得注意的是，瑞典和爱沙尼亚的药房系统从原本仅由国家控制转变为市场主导，而冰岛、挪威等国家则是在原有药剂师控制的基础上逐步引入市场机制。

改革的初衷通常被归结为推动市场自由化，以期通过增加竞争来提高药房服务的效率和药品的可及性。在冰岛、挪威和瑞典，这些改革受到了新公共管理（New Public Management, NPM）理念的影响，强调通过市场化手段优化公共服务。而在爱沙尼亚，1991年的改革虽然带来了初步的自由化，但随后的市场变化导致了一些负面后果，因此政府在2015年重新收紧了药房所有权的限制。

### 改革的实施与结果

尽管这些国家的药房系统改革目标明确，但在实际执行过程中，结果却呈现出复杂性。首先，改革在一定程度上实现了预期的成果，即药房数量的增加。特别是在爱沙尼亚，1996年的药房所有权改革促使药房数量迅速上升。然而，这种增长主要集中在城市地区，导致农村地区的药房服务可及性下降。例如，在冰岛，药房数量在城市地区显著增加，但农村地区的药房却减少。为了解决这一问题，一些国家采取了补贴措施，如瑞典，以确保农村地区的药房服务不被忽视。

其次，改革在促进市场竞争方面并未达到预期效果。在这些国家中，大型国内和国际药房连锁企业迅速占据了市场主导地位，形成了寡头垄断的格局。这种趋势在冰岛、挪威、瑞典和爱沙尼亚都表现得非常明显。例如，爱沙尼亚2015年的药房所有权改革原本旨在打破现有药房连锁企业的垄断，允许独立药房进入市场。然而，这一目标并未实现，反而导致了药房市场的进一步集中。

### 改革的意外后果

除了未能实现预期的市场竞争，这些改革还带来了一些未预料到的后果。首先，药房数量的增加并未有效提升药品的可及性。尽管城市地区的药房密度上升，但药品的实际可及性并未显著改善，特别是在偏远地区。其次，药房服务的性质发生了变化。在一些国家，药房从原本以提供专业药学服务为主，逐渐转变为以销售为主，导致药剂师在药房中的角色被削弱。这种变化在瑞典尤为明显，药房的销售行为逐渐受到市场力量的影响，而国家对药房的直接控制减少。

此外，改革还对药品价格和药品供应链产生了影响。在这些国家中，药品价格虽然在制造商和批发商层面自由浮动，但通过报销系统间接控制。这一机制使得药品价格在一定程度上保持稳定，但同时也限制了药房之间的价格竞争。然而，一些国家的药房改革允许非处方药（OTC）在药房之外销售，这为药房市场引入了新的竞争形式，但也可能影响药剂师的专业服务。

### 对社会药学研究者的启示

这些药房系统改革的经验为社会药学研究者提供了重要的启示。首先，改革的实施需要充分考虑社会、经济和政治背景。药房系统的变革往往不仅仅是技术或经济层面的调整，而是受到国家整体政策导向、社会价值观和经济结构的影响。因此，研究者在分析药房系统变化时，不能孤立地看待某一政策，而应将其置于更广泛的社会环境中进行考察。

其次，药房系统改革的评估需要采用多方法论。由于药房系统的复杂性，单一的定量或定性方法可能无法全面反映改革的影响。研究者应结合定量分析（如流行病学和经济学方法）与定性研究（如社会科学研究方法）来评估改革的成效。这种综合方法有助于揭示改革在不同层面的影响，包括市场效率、药品可及性、药剂师角色的变化以及公众健康结果。

第三，研究者需要更好地将研究成果传达给政策制定者和公众。在药房系统改革过程中，许多政策变化并非基于充分的科学证据，而是受到意识形态和政治趋势的影响。因此，社会药学研究者应加强与政策制定者的沟通，将研究成果转化为政策建议。此外，研究者还应利用媒体和公共论坛，提高公众对药房系统变化的认识，促进更透明和科学的政策讨论。

### 改革的长期影响与政策调整

这些国家的药房系统改革不仅影响了药房市场的结构，也对整个医疗体系产生了深远的影响。在冰岛、挪威和瑞典，药房市场的自由化导致了药房服务的多样化，但也带来了服务质量的不均。一些药房由于市场竞争激烈，不得不提高服务质量和专业水平，而另一些药房则可能因为利润空间受限而减少服务项目。这种分化对患者的用药安全和健康结果产生了潜在影响。

在爱沙尼亚，2015年的药房所有权改革表明，政策制定者在实施改革后，可能会根据实际效果进行调整。这一经验提醒研究者，政策的评估和调整是一个动态过程，需要持续的关注和反馈。此外，药房市场的自由化并不意味着可以完全放弃监管。事实上，监管在确保药品质量和药房服务的可持续性方面发挥着关键作用。例如，许多国家规定，药房的最终责任人必须是药剂师，以确保专业服务的提供。

### 政策与公众健康的平衡

药房系统改革的一个重要目标是提高公众健康水平，但这一目标在实践中往往被忽视。在这些国家的改革过程中，患者安全和公共卫生并未成为政策制定的重点。药房的主要功能被简化为药品销售，而药剂师的专业角色则被削弱。这种变化可能导致患者在使用药品时缺乏必要的指导，进而影响治疗效果和健康结果。

此外，药品的可及性不仅仅是药房数量的问题，还包括药品价格和获取渠道。在一些国家，虽然药房数量增加，但药品价格并未显著下降，反而由于市场竞争的不足，部分药品价格可能上升。这表明，药房系统的自由化并不一定能够实现经济上的优化，反而可能带来新的挑战。

### 比较研究的挑战与机遇

由于各国药房系统的差异，比较研究在药房系统改革方面面临一定挑战。例如，不同国家的药房数量、分布密度和药品销售模式各不相同，这使得直接比较变得困难。此外，一些国家允许在线药房销售，而另一些国家则严格限制这一形式，这也影响了药房系统的整体结构和功能。

然而，这些差异也为研究者提供了丰富的研究素材。通过比较不同国家的药房系统改革，研究者可以更全面地理解政策变化的影响因素和效果。例如，冰岛和瑞典的药房改革虽然都旨在提高市场竞争，但其具体实施方式和结果却有所不同。这种差异可能源于国家的社会文化、经济结构和政治体制的不同。

### 未来研究的方向

面对药房系统改革的复杂性和多样性，社会药学研究者需要探索新的研究方法和视角。首先，研究者应关注药房系统的长期影响，特别是政策变化对患者健康结果的潜在影响。其次，研究者应加强与政策制定者和公众的互动，确保研究成果能够被有效利用。最后，研究者应推动跨学科合作，结合经济学、政治学和社会学等领域的知识，全面评估药房系统改革的成效。

总之，药房系统改革是一个涉及多方面因素的复杂过程。研究者在分析这些改革时，需要充分考虑其社会、经济和政治背景，并采用多方法论进行评估。同时，研究者还应加强与政策制定者的沟通，确保研究成果能够为政策决策提供科学依据。通过这些努力，社会药学研究者可以为药房系统的优化和改进提供有价值的见解。