牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）所致脓毒症与感染性休克：一例病例报告及诊疗启示

本病例报告深入分析了一例由牙龈卟啉单胞菌（P. gingivalis）引发的脓毒症及感染性休克，患者伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）与牙痛病史。文章强调了在口腔健康状况不佳的脓毒症患者中需警惕厌氧菌感染，并探讨了MALDI-TOF MS（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱）和血培养在病原诊断中的关键作用及挑战，为临床快速精准诊疗提供重要参考。

　　

摘要

牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）是牙周炎的主要致病菌，并与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的进展密切相关。本病例报告旨在描述一例COPD合并牙痛史患者由该菌引起的脓毒症，突出其诊断挑战与临床意义。本案例基于医疗记录中收集的临床资料，病原体通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）自血培养中鉴定，并结合文献回顾与既往报道病例进行比较分析。患者经有效抗菌药物和抗感染治疗后一般状况改善并出院。

引言

P. gingivalis是一种革兰阴性厌氧杆菌，拥有多种毒力因子，如脂多糖、菌毛、血凝素和细胞外蛋白酶，使其能够在宿主体内定植、入侵并引发炎症。该菌广泛存在于口腔，是慢性牙周炎的主要病原体，而慢性牙周炎是COPD急性加重的潜在风险因素。P. gingivalis还可通过多种致病机制影响肺炎和COPD的发病过程，并与心血管疾病、非酒精性脂肪肝、糖尿病、类风湿关节炎和神经退行性疾病等多种系统性疾病相关。该菌在血流感染中较为罕见，部分原因在于传统培养方法的敏感性和特异性有限，可能低估其感染流行率。

病例报告

一名73岁男性，有30年反复咳嗽、咳痰和呼吸困难病史，因近3天症状加重并持续高热1天（峰值体温39.8°C）于凌晨入住重症监护室（ICU）。入院前胸部CT显示双肺多灶性肺炎和右侧胸腔少量积液。入院时体温39.4°C，实验室检查提示炎症标志物升高，包括白细胞（WBC）和降钙素原（PCT）水平增高。病毒抗原检测均为阴性，初始经验性抗菌治疗采用哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，每8小时静脉注射），患者症状一度好转后转至呼吸科。但当晚病情恶化，体温再次升至39.9°C，呼吸频率加快。随即采集需氧和厌氧血培养各一瓶，并将抗菌方案升级为亚胺培南/西司他丁（1.0g，每8小时静脉注射）。

第二天患者出现休克，进行复苏措施，呼吸道病毒核酸检测结果均为阴性。第三天病情继续恶化，出现心理躁动，转回ICU，诊断为脓毒症和感染性休克。第四天患者嗜睡，考虑到特殊病原体可能性，加用莫西沙星（0.4g，每日静脉注射）后病情迅速改善，炎症指标下降，肝肾功能好转。

第六天，厌氧血培养瓶在孵育4.61天后报阳，涂片镜检为革兰阴性杆菌。经哥伦比亚血琼脂和巧克力琼脂平板厌氧培养，并通过MALDI-TOF MS鉴定为P. gingivalis（得分2.10）。鉴于痰、胸水和尿常规需氧培养均为阴性，且患者长期使用固定义齿，临床判断脓毒症和感染性休克由P. gingivalis引起。因WBC回升和持续发热，停用莫西沙星，换用奥硝唑（1g/日静脉注射）。

入院第17天，患者无显著发热，痰培养检出嗜麦芽窄食单胞菌，但感染指标持续下降，抗感染方案继续。至第26天，脓毒症和感染性休克得到纠正，但胸部CT未见明显改善，考虑到患者COPD病史长，肺部炎症难以短期消退，转至基层医院继续治疗。三个月随访获悉患者康复出院，建议保持良好口腔卫生以预防复发。

讨论

P. gingivalis是一种革兰阴性、专性厌氧、不发酵糖的杆菌，生长缓慢，营养要求高，需血红素或维生素K，主要通过蛋白质和氨基酸代谢获取能量。其多种毒力因子（如脂多糖、菌毛、荚膜、牙龈蛋白酶等）使其能够定植和入侵宿主并诱发炎症。作为口腔亚龈下微生物群的重要组成，该菌可在无明确疾病的口腔牙龈上皮定植，具有高蛋白水解活性，是牙周病发生和发展的关键病原体。研究显示，健康个体中检出率为36.8%，牙周炎患者中为87.1%。

本例患者多次因牙痛就诊牙科，两年前安装义齿后牙痛频率减少，但入院前两周出现口腔溃疡。推测其既往口腔问题与P. gingivalis感染相关，义齿安装后该菌可能转为定植菌。口腔检查发现牙周可疑炎症渗出物，但厌氧培养未检出该菌，原因包括采样未能深入义齿与牙龈间隙，以及抗菌治疗已降低菌负荷。研究表明，慢性牙周炎是老年人吸入性肺炎的风险因素，患者口腔卫生不佳可能使牙周病原菌长期存在，通过唾液微量吸入导致吸入性肺炎，细菌继而从肺部入血引发血流感染和脓毒症。减少口腔中P. gingivalis负荷不仅有利于口腔健康，也可预防下呼吸道疾病和更严重并发症。

血培养是临床微生物实验室诊断血流感染的金标准，商业系统主要通过监测CO₂浓度变化判断阳性。P. gingivalis通过氨基酸脱羧/脱氨和血红素代谢产生极少CO₂，低产率显著影响检测效率。本例血培养瓶耗时4.61天报阳，若再延迟可能出现假阴性。建议对疑似血流感染患者严格遵循采血指南，从不同部位采集2-4套血培养，危重患者可同时进行病原核酸检测以快速诊断。

包括本例在内，既往共报道5例P. gingivalis菌血症或脓毒症病例，所有患者均有牙龈相关疾病史，其中3例死亡，2例治愈（本例和案例4）。案例4中，入院第二天即对血液和肺泡灌洗液进行宏基因组下一代测序（mNGS），检出P. gingivalis，联合左奥硝唑磷酸和亚胺培南治疗后病情迅速好转。本例联合亚胺培南/西司他丁和莫西沙星后患者也迅速改善。提示免疫受损患者（如COPD、糖尿病、肿瘤等）伴口腔卫生不良发生严重肺炎且常见病原无法解释时，应考虑口腔病原体，及时采用mNGS分析指导治疗。

根据CLSI M100指南，厌氧菌药敏试验首选琼脂稀释法，但因生长缓慢，临床通常不常规进行药敏，经验治疗参考指南或临床实践。P. gingivalis对多种常用抗生素耐药，耐药率存在地区和人群差异。研究表明碳青霉烯类可能有效，莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸是目前首选药物，耐药率极低。研究显示，该菌对阿莫西林耐药率0-26%，阿奇霉素0-22%，甲硝唑0-25%，克林霉素0-24%。鼓励有条件的医院进行药敏试验以指导用药。

结论

本研究识别了一例罕见的P. gingivalis所致脓毒症和感染性休克。对于牙周病患者，应提高对厌氧菌如P. gingivalis感染的警惕。鉴于多数厌氧菌生长缓慢，建议疑似血流感染时延长血培养时间以避免假阴性。MALDI-TOF MS技术有助于阳性培养物的菌种鉴定，此外，对脓毒症和感染性休克患者，联合血培养与分子生物学技术（如mNGS）有助于病原快速检测。