慢性疼痛管理的多维度探索：从基础机制到临床干预策略

《British Journal of Neurosurgery》：Book of Posters

本综述系统探讨了慢性疼痛（Chronic Pain, CP）的流行病学特征、神经免疫机制及创新治疗策略，涵盖从儿童至老年人群的疼痛管理挑战。重点分析了阿片类药物（Opioids）与医用大麻（Cannabis）的风险效益比，强调非药物干预如认知行为疗法（CBT）和经颅磁刺激（TMS）的临床应用价值。研究揭示了疼痛灾难化（Pain Catastrophizing）与中枢敏化（Central Sensitization）的病理关联，并为个体化疼痛医学提供了循证依据。

　　

慢性疼痛的流行病学与疾病负担

最新研究数据显示，慢性疼痛影响全球约20%的成人群体，在特定职业人群如医护人员中患病率显著升高。加拿大魁北克地区护士在COVID-19大流行期间的慢性疼痛患病率达51.2%，较普通人群高出2.5倍，其中多部位疼痛（≥3个部位）占比44%。背部、颈部和肩部是最常见的疼痛部位，分别占24.6%、18.9%和16.6%。这项研究强调了医疗系统需要建立 workplace chronic pain management programs 以应对职业性疼痛问题。

在特殊人群方面，军人退伍后的慢性疼痛患病率显著高于普通人群，加拿大退伍军人慢性疼痛患病率较普通人群高出两倍。研究发现47.3%的退伍军人报告疼痛中度至极度干扰正常工作能力，60%以上存在功能性活动受限。疼痛强度与创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁和焦虑呈现显著正相关。

儿童与青少年疼痛管理挑战

儿科疼痛管理面临独特挑战。研究发现近23%的青少年癌症幸存者报告持续疼痛，平均疼痛持续时间达8.4年。在疫苗接种疼痛管理方面，照顾者的针头担忧与儿童疼痛反应存在显著关联。父母基线心率较高与儿童接种期间心率降低相关，而接种时父母心率升高则与儿童心率升高相关，表明父母生理状态对儿童疼痛调节具有直接影响。

创新性研究通过脑电图监测发现峰值α频率（Peak Alpha Frequency, PAF）与疼痛敏感性存在负相关关系。较慢的PAF与更高的实验性急性疼痛敏感性和慢性疼痛状况相关。有趣的是，通过听觉刺激（8Hz和12Hz噪声脉冲）可以暂时提高PAF，这为疼痛调节提供了新的非侵入性干预思路。

神经机制与生物标志物探索

在疼痛神经机制研究方面，前中扣带皮层（anterior mid-cingulate cortex, aMCC）被发现是处理负性情绪、认知控制和躯体疼痛的关键区域。功能磁共振成像（fMRI）研究显示，该区域通过自适应控制机制整合不同领域的心理过程。当个体面临当前或可预见的身体伤害或抽象错误时，aMCC协调评估选择并自主行动以最佳方式响应。

在分子机制层面，载脂蛋白E（Apolipoprotein E, APOE）基因多态性被证实与神经性疼痛风险相关。表达APOE-ε2亚型的小鼠显示更高的自发疼痛行为，而APOE-ε4亚型则可能具有保护作用。APOE-ε2小胶质细胞表现出更少的分支数量和较低的进程长度，提示其处于反应状态，且CD68阳性小胶质细胞比例更高。

疼痛评估与管理工具创新

疼痛评估工具的开发和验证取得重要进展。数字疼痛评级量表（Numeric Pain Rating Scale, NPRS）在肩部疾病患者中的测量特性评估显示，虽然该量表被广泛使用，但其结构效度和重测信度等测量特性仍需进一步验证。研究建议对NPRS进行更全面的心理测量学评估后再将其纳入核心结果集。

针对痴呆患者的疼痛评估，系统评价发现26种观察性疼痛工具中，大多数心理测量研究质量较低。疼痛评估老年人沟通清单第二版（Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate-II, PACSLAC-II）、Doloplus-2和晚期痴呆疼痛评估（Pain Assessment in Advanced Dementia, PAINAD）在研究数量和测量特性方面表现相对较好。

药物治疗与风险效益评估

在药物治疗方面，大型网络meta分析评估了关节内注射治疗膝骨关节炎的疗效和安全性。纳入57项随机对照试验（RCT）涉及22,795名参与者，分析18种关节内干预措施。低偏倚风险试验显示，曲安奈德可能在第二周和第六周达到疼痛缓解的最小临床重要差异（Minimal Clinically Important Difference, MID），标准化均数差（SMD）分别为-0.48和-0.53。复杂顺势疗法产品Tr14/Ze14也显示出治疗潜力。

关于阿片类药物使用，嵌套病例对照研究发现在932,267名阿片使用者中，社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）发生率为2.69/1000人年。阿片使用显著增加CAP风险（OR=1.83），吗啡等效剂量每增加30mg/天，CAP风险增加1.28倍。另一项研究发现阿片逐渐减量可能增加自杀风险（OR=1.78）、心理健康危机（OR=1.58）、急诊就诊（OR=1.33）和住院（OR=1.25）的风险。

非药物干预与综合管理策略

认知功能疗法（Cognitive Functional Therapy, CFT）对非特异性慢性腰痛（Chronic Low Back Pain, CLBP）显示出显著疗效。与假治疗组相比，CFT在疼痛强度（MD=-1.72）和残疾（MD=-9.88）方面产生更大效应大小，效应量分别为0.80和0.95，且效果在3个月和6个月随访中持续存在。

数字健康干预方面，iCanCope?数字自我管理项目针对15-25岁慢性疼痛患者开发，包含症状跟踪、自我管理技能、目标设定、社区支持和疼痛教育等功能。虽然与主动对照组相比未显示显著组间差异，但干预组在T3时点显示疼痛强度改善的时间治疗效应（β=-0.53），且两组满意度均较高（平均4.2/5.0）。

社会心理因素与疼痛体验

疼痛灾难化被发现是慢性疼痛转归的重要预测因子。研究发现疼痛灾难化与日常阿片摄入量增加相关，在调整模型中，渴求是唯一与每日摄入量显著相关的因素（p<0.05）。在颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders, TMD）患者中，无助感（OR=1.13）和沉思（OR=1.18）增加疼痛转变可能性，而放大（OR=0.79）则降低风险。

社会支持方面，同伴支持干预显示出改善疼痛相关干扰和情绪健康的潜力。meta分析显示同伴支持可能改善疼痛相关干扰和情绪健康，但证据异质性较大。Twitter分析显示，肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征（ME/CFS）患者普遍表达了对将他们的状况标记为精神疾病的不满，以及对侧重于活动和心理治疗的管理方法的挫折感。

特殊人群与文化考量

研究发现性少数群体（LGBTQ2S+）青年对安慰剂的反应可能降低，可能与医疗不信任有关。女性在慢性疼痛管理中面临独特挑战，更年期相关症状与慢性疼痛存在复杂相互作用。文化因素也影响疼痛表达和管理，系统性评价强调需要标准化工具来评估不同文化背景下疼痛的情感维度。

在军事和退伍军人群体中，疼痛信念与任务成功优先的文化可能导致寻求护理的污名化。 instructors报告军事人员经常感到压力要忍受疼痛性损伤，因为寻求护理被污名化。这种文化虽然在一定程度上有助于任务完成，但也带来了有害方面。

技术创新与未来方向

在技术干预方面，周围磁刺激（Peripheral Magnetic Stimulation, PMS）为纤维肌痛管理提供了新选择。meta分析显示PMS在短期（1-3个月）内产生显著疼痛缓解（平均差-1.86），但超过3个月后益处减弱。未报告重大不良事件，表明其相对安全性。

脑机接口（Brain-Computer Interface, BCI）作为慢性疼痛治疗工具显示出潜力。感觉运动节律（Sensorimotor Rhythm, SMR）训练和疼痛频带训练两种协议分别使纤维肌痛相关症状减少40-71%和中枢神经性疼痛相关症状减少22-42%。结合这两种协议对纤维肌痛产生了有希望的结果。

疼痛研究的未来需要继续探索多维度干预策略，整合神经科学、心理学和社会学视角，为慢性疼痛患者提供更加全面和个性化的管理方案。特别需要关注特殊人群的需求，包括儿童、老年人、女性和军事人员等，推动疼痛医学向更加精准和人性化的方向发展。