工作流程调整对纽约市视力障碍患者三级医疗服务转诊的影响

《Clinical Ophthalmology》：The Impact of Workflow Modifications in an Electronic Medical Record on Tertiary Service Referrals for Patients with Visual Impairment in New York City

该研究通过整合电子病历系统中的患者标志和最佳实践建议，优化了蒙特菲奥医疗中心向低视力服务机构Lighthouse Guild的转诊流程。结果显示，转诊量在实施电子化系统后增长220%，引入BPA后总转诊量提升90%，但老年患者预约率显著低于年轻群体（p=0.0090）。

　　低视力服务对于视觉障碍患者具有重要的临床价值。在纽约市，Lighthouse Guild（LHG）作为一家非营利组织，为视觉障碍人群提供包括就业培训、医疗支持及生活辅助在内的多元化服务。然而，尽管这些服务能够显著改善患者的生活质量，但实际中仍有大量符合条件的患者未能获得相应的评估与服务。因此，如何提高低视力服务的可及性与使用率，成为医疗系统优化的重要议题。

本研究聚焦于蒙特菲奥雷医疗中心（Montefiore Medical Center）在纽约州布朗克斯区的低视力服务转介流程改进。研究团队在电子病历系统（EMR，采用Epic Systems）中引入了集成转介系统与最佳实践建议（BPA）工具，以帮助临床医生更高效地识别和转介需要低视力服务的患者。这一系统随后扩展至纽约市周边的其他医疗机构，进一步提升了患者获得服务的机会。研究通过回顾性分析，探讨了这些改进措施对低视力服务转介数量的影响，并分析了2023年患者接受服务的障碍因素。

在2015年之前，蒙特菲奥雷医疗中心的低视力转介主要依赖纸质表格和传真方式。这种方式不仅效率低下，还增加了临床工作人员的负担，且缺乏系统性的追踪与评估机制。这种传统流程可能限制了患者获得低视力服务的及时性与完整性。随着电子病历系统的逐步普及，越来越多的医疗机构开始探索数字化转介流程的可行性。研究显示，将纸质流程转换为电子化流程后，蒙特菲奥雷医疗中心的低视力转介数量在2016年显著上升，从每年45例增加至144例，增幅达220%。这一变化表明，电子化流程的引入在提高转介效率方面具有明显优势。

为了进一步提升转介的可见性与规范性，研究团队在2019年引入了患者标签系统。通过Epic系统的规则逻辑，临床医生可以在患者排班界面中直观看到其视觉状况，例如“视觉受损”或“法定盲人”等标签。这些标签不仅有助于医生快速识别符合条件的患者，还能作为转介的提醒标志。通过这种方式，系统能够在不增加额外工作负担的前提下，提高医生对低视力服务的认知与参与度。这一阶段的改进使转介数量在2019年增加了65%，从207例提升至341例。

2021年，研究团队进一步引入了最佳实践建议（BPA）工具，这一工具通过弹窗形式出现在符合条件的患者病历中，为医生提供直接的转介选项。医生可以选择是否发起转介，并在拒绝时填写具体原因。这一设计不仅简化了转介流程，还减少了医生在转介过程中的决策负担。BPA工具的引入使得总转介数量在2021年大幅增长，从573例增至1,090例，增幅达90%。这一阶段的改进标志着低视力服务转介流程从单纯的系统化转向了智能化和标准化。

在2023年，研究团队进一步分析了患者接受服务的障碍因素。数据显示，蒙特菲奥雷医疗中心当年共转介了281例患者至LHG，其中144例（51%）成功预约了服务。未能预约的患者中，最常见的原因是无法联系患者（51%），其次是患者主动拒绝服务（18%），保险问题（9%）、失访（7%）以及其他未知原因（15%）。值得注意的是，未预约的患者平均年龄为67岁，而成功预约的患者平均年龄为60岁，两者之间存在显著差异（p=0.0090）。这表明年龄可能是一个重要的影响因素，尤其在老年患者群体中，转介和预约的难度可能更大。

年龄差异可能源于多种因素。首先，老年患者往往面临更多的身体机能障碍，如行动不便、认知能力下降等，这可能影响他们对转介信息的接收与处理。其次，LHG位于曼哈顿，而蒙特菲奥雷医疗中心位于布朗克斯区，两地之间的交通距离可能对老年患者构成额外的挑战。此外，一些老年患者可能已经习惯了在日常生活中应对视觉障碍，因此对低视力服务的依赖程度较低，甚至可能认为这些服务并非必要。这种适应性可能削弱了转介的动机，使得他们更倾向于回避进一步的评估。

除了年龄因素，研究还发现种族和民族背景对转介和预约的影响不显著。在2023年的患者群体中，白人占11%，非裔或非洲裔美国人占34%，亚裔占5%，其他种族占43%，未知种族占7%。在这些群体中，未预约的患者与成功预约的患者在种族和民族分布上没有显著差异。这一发现提示，低视力服务的可及性可能在不同种族和民族群体之间相对均衡，但具体原因仍需进一步研究。此外，性别和保险类型对转介和预约的影响也不显著，说明这些因素在转介过程中可能不是主要的决定性因素。

研究还探讨了不同科室对转介的贡献。数据显示，转介主要来源于视网膜科（37%）、青光眼科（35%）、角膜科（9%）、神经眼科（8%）以及儿科和葡萄膜炎科（各5%）。这一分布表明，不同专科医生在低视力服务转介中扮演着重要角色。例如，视网膜科医生由于直接处理与视力丧失相关的疾病，可能更倾向于转介患者至LHG。而青光眼科医生也表现出较高的转介率，这可能与青光眼患者常伴随视觉功能的显著下降有关。这些发现为未来优化转介流程提供了方向，例如，可以通过加强专科医生的培训，提高他们对低视力服务的认知与转介意愿。

此外，研究还分析了整个系统在不同时间段的表现。从2015年到2023年，低视力服务的转介数量呈现明显的增长趋势，尤其是在2016年、2019年和2021年分别引入了电子化流程、患者标签系统和BPA工具后。这些改进措施在不同阶段都带来了显著的转介增长，说明逐步优化的策略在提高服务可及性方面具有积极作用。然而，研究也指出，在某些阶段，转介数量的增长出现停滞，例如2017年至2018年期间。这一现象可能与早期转介流程的适应期有关，即在系统刚引入时，医生和患者需要时间来熟悉和接受新的工作方式。这种“天花板效应”在其他类似的研究中也有所体现，例如在新筛查工具的使用过程中，初期筛查率迅速上升，但随后趋于稳定，直到新的患者群体进入筛查范围或新的干预措施被引入。

值得注意的是，研究团队还提到，2023年的转介数量下降可能与早期的“天花板效应”类似。在没有新的系统改进措施的情况下，转介数量可能逐渐趋于平稳。然而，BPA工具的引入和在周边医疗机构的推广，使得转介数量在2021年后持续上升。这一趋势表明，持续的流程优化和跨机构合作对于维持和提升低视力服务的可及性至关重要。

在讨论部分，研究团队强调了临床决策支持系统（CDSS）在提高转介效率中的作用。BPA工具的引入不仅简化了医生的操作流程，还减少了转介过程中的主观判断偏差。通过将转介建议嵌入到日常诊疗过程中，医生能够在不影响工作节奏的情况下，更及时地为患者提供必要的服务。此外，研究团队指出，BPA工具的设计需要兼顾医生的工作习惯与患者的实际需求，避免因频繁的弹窗提示而导致“警报疲劳”，即医生对系统提示的敏感度降低，进而影响转介质量。

患者标签系统则在提升患者可见性方面发挥了重要作用。通过在排班界面和病历中添加视觉提示，医生能够更直观地识别需要转介的患者，从而减少遗漏和误判。这一系统还促进了跨机构的信息共享，使得其他医疗机构的医生也能及时了解患者的转介状态。这种信息透明化不仅提高了转介效率，还增强了不同医疗机构之间的协作能力。

在分析转介障碍时，研究团队指出，尽管年龄是一个重要因素，但其他障碍如保险问题、失访以及患者态度等同样不可忽视。保险问题可能与患者的经济状况和医疗资源分配有关，而失访则可能反映了患者对转介服务的不信任或缺乏必要的支持网络。患者态度的差异，如对低视力服务的认知不足或对服务价值的低估，也可能影响他们的参与意愿。因此，针对不同障碍因素，需要采取差异化的干预策略，例如，通过加强患者教育、优化保险政策、提供家庭支持等，以提高转介的成功率。

此外，研究还提到，尽管电子病历系统的集成为转介流程带来了诸多便利，但仍然存在一些挑战。例如，低视力评估报告的整合仍然面临医疗记录系统的不兼容问题，这限制了数据的共享与分析。为了克服这一障碍，研究团队正在开发手动整合机制，以更好地追踪患者反馈并优化服务内容。这一工作不仅有助于提高转介的准确性，还能够为未来的服务改进提供数据支持。

研究的局限性也值得关注。首先，由于电子病历系统的功能限制，BPA工具目前仅基于Snellen视力表进行判断，而未能纳入其他重要的视觉功能指标，如视野范围或对比敏感度。这些指标可能更全面地反映患者的视觉功能状况，从而帮助医生更精准地判断是否需要转介。其次，尽管研究分析了转介数量的变化，但未能深入探讨不同患者群体的具体需求和偏好，这可能影响干预措施的针对性。未来的研究可以进一步细化分析，例如，通过问卷调查或访谈了解患者对低视力服务的真实需求和障碍，从而制定更具包容性的服务策略。

综上所述，本研究展示了通过电子病历系统优化转介流程对低视力服务可及性的积极影响。从最初的纸质流程到电子化转介，再到患者标签和BPA工具的引入，每一步改进都显著提升了转介效率。然而，研究也指出，尽管这些措施在提高转介数量方面成效显著，但仍有部分患者未能成功预约，尤其是老年患者。因此，未来的改进工作应重点关注如何降低老年患者的转介障碍，例如，通过提供更便捷的预约方式、加强家庭支持、优化保险政策等。此外，随着电子病历系统的不断发展，进一步整合低视力评估报告和患者反馈数据，将有助于实现更精准的转介决策和更个性化的服务支持。

本研究的结论表明，电子病历系统的集成不仅能够提高低视力服务的转介效率，还能够促进跨机构的合作，从而扩大服务的覆盖范围。通过平衡临床效率与患者需求，这种模式有望在其他专科领域推广，特别是在需要多学科协作的医疗场景中。尽管研究取得了显著成果，但仍需持续优化系统功能，以应对不断变化的医疗需求和患者特点。未来的工作应聚焦于深化电子病历系统的整合，提升服务的协同性，并系统性地解决影响患者接受服务的剩余障碍。只有通过持续的流程改进与患者支持，才能真正实现低视力服务的普及与有效利用，为更多患者带来生活质量的提升。