美国州政府在家庭和社区服务支出与长期护理利用之间的关系中的种族和民族不平等：一项固定效应分析

《Journal of Aging & Social Policy》：Racial and Ethnic Inequities in the Relationship Between State Home and Community-Based Services Expenditures and Long-Term Care Utilization in the United States: A Fixed-Effects Analysis

本研究利用1996-2016年州级HCBS支出数据和HRS个体数据，分析不同族裔长期护理服务使用差异。研究发现，白人老年人家庭护理和特殊医疗设施使用率随支出增加显著提升（β:0.13, 0.24），而黑人及拉丁裔效果不显著，提示HCBS资金分配存在种族不平等，需进一步探讨结构性障碍。

　　本研究聚焦于美国联邦医疗补助（Medicaid）下家庭和社区基础服务（Home and Community-Based Services, HCBS）支出对长期护理与支持服务（Long-Term Services and Supports, LTSS）利用的影响，尤其是在不同种族和民族群体之间的差异。尽管在过去几十年中，美国各州对HCBS的投入不断增加，但这些支出是否在不同群体中产生相似的积极效果，仍然缺乏明确的证据。研究使用了1996年至2016年的州级HCBS支出数据，并与美国健康与退休研究（Health and Retirement Study, HRS）中个人层面的调查数据进行了匹配。HRS数据覆盖了1998年至2018年的11个调查周期，共涉及3,097名65岁及以上的Medicaid受益者，总计6,750个个体-调查周期观测值。研究通过多变量逻辑模型，对个体社会人口学特征、州和时间固定效应以及随时间变化的州级变量进行了控制，从而更准确地评估HCBS支出对LTSS利用的影响。

研究发现，非西班牙裔白人老年人群体中，州级HCBS支出的增加与家庭护理服务和特殊健康设施的使用率显著相关。具体而言，每增加1,000美元的人均HCBS支出，非西班牙裔白人老年人使用家庭护理服务的比例提高了约13.4个百分点，而使用特殊健康设施的比例则提高了约23.8个百分点。然而，对于黑人和西班牙裔老年人，HCBS支出对LTSS利用的影响则不明显。即使在初步分析中，西班牙裔老年人的使用率与HCBS支出呈正相关，但当控制了州和时间固定效应后，这种相关性变得不显著或微弱。对于黑人老年人，无论采用何种模型或样本限制，HCBS支出与LTSS利用之间均未发现显著关联。这一结果表明，尽管HCBS支出总体上可能有助于减少对机构护理的依赖，但其带来的益处主要集中在非西班牙裔白人老年人群体中，而对黑人和西班牙裔老年人的影响则较为有限。

研究进一步探讨了这些差异背后可能的原因。首先，地理因素可能在不同种族和民族群体之间造成了服务获取的不平等。例如，某些特殊健康设施，如辅助生活机构，往往集中在教育水平、收入和住房财富较高的地区，而这些地区同时可能较少有黑人老年人居住。此外，交通不便也可能成为少数族裔获取这些服务的障碍。其次，文化因素和家庭支持模式可能影响老年人对HCBS服务的接受程度。一些研究表明，黑人和西班牙裔老年人更倾向于依赖家庭成员或朋友提供的非正式照护，而这种偏好可能受到结构性种族主义的影响，例如在正式护理服务上的可及性差异。因此，即使HCBS支出增加，这些群体可能仍会优先选择家庭照护，从而削弱了HCBS支出对正式服务使用的影响。

研究还发现，HCBS支出与护理机构使用率之间并无显著关联。这一发现与以往研究中普遍观察到的HCBS支出与护理机构使用率下降之间的关系有所不同。这可能是因为本研究的样本聚焦于具有日常活动能力障碍（Instrumental Activities of Daily Living, IADLs或Activities of Daily Living, ADLs）的老年人，而以往研究通常基于更广泛的人群。此外，本研究采用了更为严谨的识别策略，包括州和时间固定效应，这有助于排除时间不变的州级混杂因素。因此，研究结果可能更准确地反映了HCBS支出对LTSS利用的直接影响，而非受到其他州级变量的干扰。

本研究还通过稳健性检验，评估了HCBS支出对非Medicaid受益者的影响。结果显示，非Medicaid样本中并未观察到HCBS支出与LTSS利用之间的显著关联，除了西班牙裔非Medicaid老年人群体中出现了非正式照护使用率上升的趋势。这一发现进一步支持了研究中关于HCBS支出对不同种族和民族群体影响差异的假设，即少数族裔可能因结构性障碍而难以从HCBS支出中获得同等的益处。

研究的局限性主要包括数据的不完整性和可能的分类误差。首先，公开可用的HCBS数据缺乏足够的细粒度，无法明确区分65岁及以上老年人与有身体残疾的个体之间的支出差异。其次，研究依赖于HRS中自报的Medicaid参保和LTSS使用情况，而未使用行政数据，这可能导致测量误差。此外，HRS对LTSS的定义与Medicaid豁免计划的分类存在差异，可能引入分类偏差。最后，由于研究时间跨度为1996年至2016年，未能涵盖近年来重要的HCBS政策变化，例如医疗补助管理长期护理服务（Medicaid Managed Long-Term Services and Supports, MLTSS）的推广以及各州推动护理服务向家庭和社区转移的举措。因此，未来的研究应考虑更近期的政策变化，以评估其对HCBS支出与LTSS利用关系的影响。

本研究的结论表明，尽管HCBS支出在一定程度上有助于提升老年人的护理服务利用，但其带来的益处主要集中在非西班牙裔白人老年人群体中，而对黑人和西班牙裔老年人的影响则较为有限。这一发现突显了在长期护理政策实施过程中存在的种族和民族差异，也提醒政策制定者在扩大HCBS支出时，应更加关注少数族裔群体的护理需求和获取服务的障碍。未来的研究应进一步探讨这些差异背后的机制，包括护理偏好、健康需求、结构性障碍以及地理和社会经济差异等因素。此外，研究还应扩大样本规模，以提高结果的统计效力，并采用更精细的数据来源，以更准确地衡量HCBS支出对LTSS利用的影响。只有通过深入分析这些因素，才能更好地理解如何通过政策调整，实现对所有老年人群体的公平护理支持。