超越数值：FFR指导策略在冠状动脉旁路移植术治疗多支血管病变中的挑战与思考

《European Heart Journal - Case Reports》：Beyond the Numbers: The Challenge of FFR-Guided Strategies in Multivessel Disease Undergoing CABG – Think Differently

本文针对血流储备分数（FFR）在冠状动脉旁路移植术（CABG）中应用的不确定性，通过一例69岁多支病变患者的临床案例，探讨了基于FFR阈值（0.78）进行血运重建的局限性。研究发现，尽管术前FFR提示左前降支（LAD）缺血，但术中瞬时流量测量（TTFM）显示移植血管血流受损，术后血管造影证实移植失败，而心肌灌注显像却未发现显著缺血。这一结果凸显了在CABG中单纯依赖FFR指导血运重建策略的不足，强调应结合解剖、血流动力学和手术策略进行个体化决策，为FFR在心脏外科中的合理应用提供了重要临床启示。

　　

在冠心病治疗领域，血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）已成为指导经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）的重要工具，尤其对于中度狭窄病变，FFR能有效评估缺血风险，避免不必要的支架植入。然而，当这一理念被移植到冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）中时，其适用性却引发广泛争议。尽管PCI与CABG都旨在恢复心肌血流，但二者在病理生理基础、技术原理和治疗目标上存在本质差异。CABG涉及移植血管与自身冠状动脉形成的并行循环系统，移植血管的血流必须超过自身冠状动脉的血流才能保持长期通畅，否则就会出现竞争性血流，导致早期移植失败。目前，尚无公认的FFR阈值可用于指导CABG的移植策略，而直接套用PCI的标准（如FFR≤0.80）可能带来决策偏差。在这一背景下，Francesco FERRARO等学者在《European Heart Journal - Case Reports》发表了一篇案例报告，通过一例典型的多支血管病变患者，深入探讨了FFR在CABG中的实际应用与局限。

为深入分析FFR在CABG中的价值，研究团队报道了一例69岁男性患者，其患有严重肥胖、高血压、2型糖尿病和三支血管病变。术前冠状动脉造影显示左前降支（Left Anterior Descending Artery, LAD）有50-70%狭窄，FFR值为0.78，提示存在缺血。经心脏团队讨论，患者接受了全动脉化CABG，采用双侧乳内动脉Y型移植方案，其中左乳内动脉（Left Internal Mammary Artery, LIMA）移植至LAD。术中使用瞬时流量测量（Transit-Time Flow Measurement, TTFM）对移植血管血流进行监测，并在术后3个月进行冠状动脉造影和心肌灌注显像评估移植效果。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：一是术前FFR评估，用于量化LAD病变的血流动力学意义；二是术中TTFM，在控制平均动脉压＞70 mmHg、无正性肌力药支持的条件下，测量移植血管的血流量、搏动指数（Pulsatility Index, PI）和反流百分比，评估吻合口功能；三是术后3个月冠状动脉造影，直接观察移植血管和自身血管的形态学变化；四是心肌灌注显像，评估心肌是否存在缺血。该研究为单中心病例报告，所有数据来自法国南希大学医院心血管外科的临床实践。

病例总结

患者为多支血管病变，术前FFR提示LAD存在缺血（FFR 0.78），但术中TTFM显示LIMA-LAD移植血管血流严重不足（初始流量8 mL/min，PI 10.1），即使经过吻合口修订，流量仍不理想（17 mL/min，PI 6.0）。术后3个月造影发现LIMA-LAD移植血管未显影，提示早期失败，但心肌灌注显像显示LAD区域无明显缺血。

讨论

本案例揭示了FFR在CABG中的若干关键问题。首先，FFR在PCI中的有效性并不能直接外推至CABG，因为移植血管与自身冠状动脉形成的并行循环具有独特的血流动力学特性。竞争性血流是导致移植失败的重要因素，尤其当自身血管口径较大（如本例LAD直径3.0-3.5 mm）而狭窄程度不重时，移植血管难以竞争过自身血流。其次，现有临床试验如IMPAG、GRAFFITI和FARGO均未能证实FFR指导CABG优于传统造影指导，且FFR阈值因移植配置和冠状动脉区域而异，缺乏统一标准。此外，术前未进行心肌灌注显像等功能影像学评估，可能遗漏了重要的心肌缺血信息，影响了手术策略的制定。

结论

本研究通过具体案例说明，在CABG中不应将FFR视为是否进行移植的二元阈值，而应作为生理学参考工具，结合解剖特点、手术策略和术中评估，制定个体化血运重建方案。FFR有助于识别最适合动脉移植的血管、可能适合静脉移植的血管以及可保守处理的病变，但其应用需谨慎，避免因过度依赖数值而忽视整体临床情况。未来需要更大规模、更长随访期的随机试验，整合影像学和术中血流数据，以明确FFR在CABG中的合理地位。