乳房微生物群与包膜挛缩关联的系统评价：揭示生物膜在假体并发症中的关键作用

《Aesthetic Surgery Journal Open Forum》：Association Between Breast Microbiota and Capsular Contracture: A Systematic Review

本研究针对乳房假体植入术后常见且棘手的包膜挛缩（Capsular Contracture, CC）问题，系统回顾了现有证据，探讨了乳房微生物群及其生物膜形成与CC的关联。研究人员通过分析428名女性（453个假体）的数据，发现表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）、痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）和链球菌属（Streptococcus spp.）是挛缩包膜中最常检出的微生物，尤其强调了S. epidermidis生物膜在CC发病中的核心作用。该研究为理解CC的微生物病因学提供了重要证据，对指导术中抗菌策略、降低CC发生率具有显著临床意义。

　　

乳房 augmentation（增大）与重建是全球范围内最常见的外科手术之一，无论是为了 aesthetic enhancement（美学增强）还是 post-mastectomy reconstruction（乳房切除术后重建）。然而，一种名为包膜挛缩（Capsular Contracture, CC）的并发症始终是困扰外科医生和患者的巨大挑战。CC 表现为乳房假体周围异常的纤维化反应，导致乳房变硬、疼痛、外形不佳，严重影响患者满意度和手术效果。尽管其普遍存在，但 CC 的确切病因至今仍未完全阐明。近年来，越来越多的证据将矛头指向了一个看不见的“元凶”——细菌及其形成的生物膜（biofilm）。一种主流的理论认为，假体植入过程中的细菌污染，即使未引起明显的急性感染，也可能导致微生物在假体表面定植，并形成一层由细菌群落及其分泌的胞外基质构成的保护性“堡垒”，即生物膜。这些潜伏的细菌会持续引发宿主的慢性炎症反应，最终驱动纤维化进程，导致包膜挛缩。那么，究竟是哪些微生物在扮演关键角色？它们与 CC 之间的关联究竟有多强？为了回答这些问题，由 Hassan Aden 等人组成的研究团队进行了一项系统评价，旨在综合评估现有科学证据，揭示乳房微生物群、细菌生物膜与包膜挛缩之间的关联。该研究已发表在《Aesthetic Surgery Journal Open Forum》上。

为了系统地回答上述问题，研究人员遵循了PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，确保了方法的严谨性和透明度。他们检索了Medline和Embase两大核心生物医学数据库，使用了包括“乳房增大”、“乳房重建”、“乳房假体”、“包膜挛缩”、“微生物群”、“细菌”等在内的关键词组合。研究的纳入标准严格限定为探讨因美容或重建目的接受乳房假体植入术后发生CC的女性患者，并且研究必须包含对乳房包膜、腺体组织或皮肤微生物的实验室检测（如细胞培养、病理学或PCR分子检测）。排除标准则涵盖了动物研究、男性研究、非假体手术以及缺乏微生物学分析的临床报告。最终，从初筛的大量文献中，有8项研究符合所有标准并被纳入最终的定性分析。

研究结果

纳入研究与患者特征

本系统评价最终纳入了8项研究，共涉及428名女性患者和453个乳房假体。患者的年龄范围在27至53岁之间，平均年龄为31岁。这些假体主要用于美容目的（94%），仅有少数用于重建（6%）。然而，大多数研究对假体本身的特性（如类型、大小、表面纹理、形状、材料）以及具体的手术技术（如植入层次是腺体下还是肌肉下）缺乏详细的报告，这在一定程度上限制了不同研究间结果的直接可比性。

微生物评估方法与主要发现

在微生物评估方法上，纳入的研究大多采用传统技术，其中四项研究使用了细胞培养和病理学检查，仅有一项研究采用了更敏感的PCR（聚合酶链式反应）检测技术。尽管方法学上存在差异，但研究结果呈现出显著的一致性。分析发现，在428名患者中，有106名患者的样本中检测到了细菌。其中，表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）是绝对的优势菌种，在81例中被发现，凸显了其在CC中的核心地位。其次较常见的是痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes，10例）、芽孢杆菌属（Bacillus spp., 4例）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, 4例）。其他被零星检出的细菌包括溶血性链球菌（H. streptococci）、人葡萄球菌（S. hominis）、嗜麦芽窄食单胞菌（Achromobacter xylosoxidans）、大肠杆菌（Escherichia coli）和草绿色链球菌（Streptococcus viridans）等。

包膜挛缩发生率与细菌生物膜

在453个接受分析的乳房中，有301个发生了包膜挛缩，发生率达到66.44%。值得注意的是，仅有一项研究报告了CC的严重程度分级（Baker分级），其中包含12例1级、16例2级、10例3级和12例4级挛缩。综合所有证据，细菌生物膜，特别是由表皮葡萄球菌形成的生物膜，在发生挛缩的包膜中被一致性地报道，强烈提示了特定乳房微生物群（尤其是能够形成生物膜的菌种）与包膜挛缩之间存在密切关联。

研究结论与讨论

本系统评价通过对现有证据的整合，得出明确结论：在发生包膜挛缩的乳房假体包膜中，表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）、痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）和链球菌属（Streptococcus spp.）是最常被分离出的微生物。其中，S. epidermidis占主导地位，并且常与细菌生物膜的形成相关。这些发现有力地支持了“亚临床感染假说”，即手术期间的细菌污染（可能源于皮肤菌群）和后续在假体表面形成的生物膜，是驱动慢性炎症和纤维化、最终导致CC的关键因素。

讨论部分进一步深化了这些发现的意义。首先，研究指出了假体表面纹理与CC风险之间的复杂关系。虽然纹理化假体历史上被认为可降低CC发生率，但它们也与一种罕见的淋巴瘤——乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤（Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma, BIA-ALCL）的风险增加有关。有研究在BIA-ALCL病例中检测到了罗尔斯顿菌属（Ralstonia species），暗示微生物失调可能具有更广泛的临床影响，但目前的证据尚不足以确立直接的因果关系。其次，该评价指出了一个重要的研究空白：宿主免疫反应在CC形成中的作用。个体的遗传易感性和免疫系统的差异性，可能影响其对植入物相关生物膜的反应强度，从而决定CC的严重程度和复发风险。未来需要结合微生物学和免疫学的研究来揭示这一复杂的相互作用。

此外，本研究发现大多数研究依赖于传统的细胞培养方法，而分子生物学技术（如PCR、宏基因组测序）的应用相对有限。这可能导致对难以培养或非典型细菌的检出不足。同时，研究中关于假体特性、手术细节和CC严重程度分级的报告不一致，是当前证据体系的一个主要局限。未来的研究需要更标准化的报告方式和更先进的微生物检测技术，以提供更精确、更全面的关联性证据。

综上所述，这项系统评价强化了特定微生物（尤其是表皮葡萄球菌）及其生物膜在包膜挛缩发病机制中的重要作用。它不仅系统性地汇总了当前的证据，突出了重复出现的微生物模式，还为未来的研究方向指明了道路，包括探索宿主-微生物-植入物三者的相互作用，以及评估针对性抗菌策略（如改进的围手术期消毒方案）在预防这一常见并发症方面的有效性。最终，这些深入的理解将有助于开发更有效的预防和治疗策略，改善接受乳房假体植入术患者的长期预后。