一项前瞻性、多中心、随机、对照试验的方案，旨在比较脉冲场消融与冷冻球囊消融在治疗持续性心房颤动患者中的疗效（PEACE试验）

《IJC Heart & Vasculature》：Protocol for a prospective, multicenter, randomized, controlled trial comparing pulsed field ablation vs. cryoballoon ablation in patients with persistent atrial fibrillation (PEACE trial)

房颤消融疗效比较：前瞻性多中心随机非劣效性试验研究PFA与CBA在持续性房颤中的疗效与安全性，主要终点为12个月房性心律失常复发率，次要终点包括左心房直径、BNP/NT-proBNP水平、早期复发及患者症状评分。

　　近年来，心房颤动（AF）作为全球最常见的持续性心动过速疾病，对患者的健康和生命质量造成了严重影响。随着医学技术的进步，导管消融已成为AF治疗的重要手段，尤其是在阵发性AF（pAF）中，已被广泛应用于临床实践。然而，对于持续性AF（PeAF）患者而言，消融技术的选择仍然存在争议。传统的消融方式主要依赖于射频（RF）能量，虽然在许多情况下效果显著，但其可能引发的并发症，如肺静脉狭窄、食管损伤等，使得患者面临一定的风险。而近年来，一种新的非热能消融技术——脉冲场消融（PFA）逐渐受到关注。PFA通过使用脉冲电场来选择性地破坏心肌组织，避免了传统热能消融对周围组织的损伤，具有更高的安全性。尽管如此，关于PFA在PeAF患者中的疗效和安全性的数据仍然有限，这促使了PEACE临床试验的开展。

PEACE临床试验旨在评估PFA（使用PulseSelect?系统）与冷冻球囊消融（CBA，使用Arctic Front Advance?系统）在PeAF患者中的疗效和安全性。该试验设计为前瞻性、多中心、开放标签、随机对照的非劣效性研究，预计在2025年至2027年间纳入300名患者，每组各150名。随机化过程将基于患者的年龄、性别以及左心房（LA）直径等因素进行分层，以确保各组之间的均衡性。在随机化过程中，只有独立于治疗决策的单一研究者（J.O.）能够接触到随机序列，以减少偏倚。该试验的实施周期从2025年6月18日（经伦理委员会批准的开始日期）到2027年12月31日。

试验的纳入标准包括：年龄在18至85岁之间；被诊断为PeAF（持续时间少于一年或需要电复律）；符合当前日本指南中对导管消融的适应症；并且能够签署书面知情同意书。排除标准则包括：被诊断为阵发性AF或长期持续性AF（定义为持续时间超过一年）；有既往导管消融或手术消融史；LA直径大于55毫米；存在使用造影剂的禁忌症（如支气管哮喘、肾功能不全或造影剂过敏）；以及研究者认为不适合参与试验的患者。这些标准的设定是为了确保试验的科学性和患者的安全性。

在消融过程中，所有患者将接受标准的术前评估。治疗前是否继续或停止抗心律失常药物将由主治医生决定，但通常会在治疗前至少停药五个半衰期。消融手术将在标准的临床护理中进行，使用CE认证的PFA或CBA系统。所有手术将在全身麻醉下进行，使用包括丙泊酚、 dexmedetomidine、芬太尼和神经肌肉阻滞剂在内的药物组合。术中将使用喉罩通气装置（igel?，Intersurgical Ltd.）提供呼吸支持，并配合机械通气。在进行一次经房间隔穿刺后，使用8.5Fr SL-0鞘管（Abbott），通过高密度标测导管（如HD-Grid?或Octaray?）和三维标测系统（如EnSite X?或CARTO 3?）进行基底标测，以提高导管定位精度并减少X光透视时间。在应用PFA或冷冻能量之前，将给予阿托品，除非存在禁忌症。

在PFA组中，将使用PulseSelect?系统进行消融。在基底标测完成后，SL-0鞘管将被更换为10Fr FlexCath Contour?（Medtronic），随后引入PulseSelect?导管。PFA能量将按照每应用四次脉冲为标准设置。PFA应用的总次数将由操作者决定。在CBA组中，将使用Arctic Front Advance?冷冻球囊进行消融。同样，在基底标测后，SL-0鞘管将被更换为12Fr FlexCath Contour?。一旦冷冻球囊被插入，将对每个肺静脉进行冷冻应用，每个肺静脉的冷冻时间设置为180至240秒，或在确认肺静脉隔离后120秒。所有CBA组患者将插入食管温度监测导管（Esophaster?，日本生命线公司），以减少食管损伤的风险。如果温度低于15°C，冷冻应用将立即终止。

术后，将使用高密度标测导管进行再次标测，以确认肺静脉隔离并界定病变区域。如果在术中出现心房扑动、心房心动过速或心房颤动立即复发（IRAF），操作者可以根据情况决定是否进行额外消融。然而，任何额外的预防性消融是不允许的。所有事件和治疗过程都将被记录，以便后续分析。

所有消融手术将由至少每年完成50例AF消融的医生进行，并且这些医生在本研究之前至少有10例PulseSelect?和Arctic Front Advance?冷冻球囊系统的使用经验。所有参与中心每年完成的AF消融手术均超过150例，这确保了试验的高质量和可重复性。

在随访过程中，将通过多种方式收集数据，包括并发症的评估、症状负担的测量以及心脏功能的变化。并发症将作为安全结局指标进行评估，包括心包积液、暂时性或永久性膈神经麻痹、食管损伤以及中风事件。此外，术中还将记录冠状动脉痉挛事件，如果怀疑该情况，将进行冠状动脉造影并给予血管扩张药物治疗。术后30天内，将评估股部血肿或其他出血并发症。这些事件将被记录为预定义的安全终点，以确保各参与中心对结果的评估一致。

患者报告的症状负担将使用数值评分量表（NRS，范围0至10）在消融手术后第二天进行评估。由于PFA可能导致溶血和与溶血相关的肾功能不全，将在基线、术后第1天、术后第6个月和术后第12个月测量相关实验室参数，包括血红蛋白、肌酸激酶、血清肌酐和尿血红蛋白。此外，将在术后第6个月和第12个月进行超声心动图和动态心电图（Holter）监测。每个时间点均需进行7天的Holter心电图监测，以评估心律失常的复发情况。在其他随访中，主治医生可以根据情况选择进行标准12导联心电图、24小时或7天的Holter心电图监测。心律失常复发的定义为：在90天的空白期后，任何持续时间≥30秒的心房心律失常，且通过12导联心电图或Holter监测检测到。

试验的主要疗效终点为：在消融术后12个月内，无任何心房心律失常（包括心房颤动、心房扑动或心房心动过速）复发。主要安全终点为：在消融术后30天内，与手术相关的并发症发生率。次要终点包括：左心房直径的变化、BNP/NT-proBNP水平的变化、早期心律失常复发（在90天的空白期内）以及通过NRS量表评估的患者报告症状。这些终点的设计旨在全面评估PFA和CBA在PeAF患者中的综合效果。

在样本量计算方面，基于之前研究中CBA和PulseSelect?在PeAF患者中的12个月成功率为54.8%和55.1%，假设显著性水平（α）为0.05，统计功效为80%，非劣效性边界为1.4。对于安全终点，假设两组的并发症发生率为4.9%。为了应对可能的失访和缺失数据，增加了约10%的患者，最终每组各150名。这一样本量的设定有助于确保试验结果的可靠性和统计学意义。

在统计分析方面，将采用Kaplan-Meier生存曲线进行时间到事件的分析，并通过log-rank检验进行比较。分类变量将使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较，而连续变量则根据情况使用Student’s t检验或Wilcoxon秩和检验。单侧p值<0.05将被视为统计学显著。所有可用数据将被纳入分析，缺失的主要结局数据将作为删失数据处理，而非被排除。对于次要结局，将采用可用案例分析，以最大限度地减少数据丢失。如果缺失数据较多，可能进行敏感性分析以评估其对结果的影响。

从伦理角度来看，该研究遵循赫尔辛基宣言的原则，并已获得Kitasato大学医院伦理委员会的批准（批准号：C24-157），同时在ClinicalTrials.gov（NCT07064616）和大学医院医疗信息网络（UMIN000057896）注册。所有参与者在入组前将签署书面知情同意书。试验结果将提交至同行评审期刊，并在相关科学会议上进行展示。

在讨论部分，PEACE试验是首个评估PulseSelect? PFA与Arctic Front Advance? CBA在PeAF患者中疗效和安全性的随机对照试验。该试验的目标是提供关键证据，以确定PFA是否能够达到与CBA相当的疗效，同时减少并发症的风险。自2019年PFA进入临床应用以来，其最大的特点在于使用脉冲电场进行选择性消融，从而避免了传统热能消融对周围组织的损伤。肺静脉狭窄是热能消融过程中常见的严重并发症之一，而自2025年以来，PFA尚未报告相关病例。此外，PFA在手术过程中也未观察到如食管溃疡、胃动力减退或永久性膈神经损伤等并发症。尽管CBA的并发症有所减少，但仍然有致命事件的报告。另一方面，PFA特有的并发症，如溶血和与溶血相关的肾功能不全，以及冠状动脉痉挛，已被记录。该研究将特别评估这些并发症与热能消融系统的比较。

在本研究中，将通过实验室参数（如血红蛋白、肌酸激酶、血清肌酐和尿血红蛋白）在基线、术后第1天、术后第6个月和术后第12个月评估溶血和相关肾功能不全的发生率。此外，长期疗效的建立在PeAF患者中仍不充分。虽然热能消融通常会产生不可逆的病变，但PFA通过电穿孔机制产生的病变已被报告为部分可逆。因此，确定PFA是否能够可靠地产生不可逆病变仍然是一个挑战，因为局部电势可能暂时消失，而不论电穿孔是否可逆。因此，PFA术后产生的病变持久性将成为研究的重点之一。一项回顾性研究比较了三种不同能量源在PeAF患者中的心律失常复发情况，结果显示Penta-spline PFA和Arctic Front Advance?冷冻消融达到了与射频消融相当的疗效。

该研究也存在一定的局限性。由于其采用开放标签设计，无法对患者和操作者进行盲法，这可能引入偏倚。然而，心律失常复发将通过心电图或一周的Holter监测进行客观评估，这有助于减少其对结果的影响。作为一项前瞻性、随机对照试验，PEACE试验预计能够提供关于PFA在PeAF患者中疗效和安全性的关键数据，从而为未来临床实践提供指导。通过比较PFA与CBA在PeAF患者中的应用效果，研究者希望找到更安全、有效的消融方式，以改善患者的生活质量并减少手术风险。

总的来说，PEACE试验的设计充分考虑了患者的适应症、术中操作流程以及术后随访机制，确保了试验的科学性和严谨性。该试验的开展不仅有助于填补PFA在PeAF患者中的研究空白，也为临床医生提供了更全面的数据支持，以帮助他们做出更合理的治疗决策。通过这一试验，未来在选择AF消融技术时，可能将PFA作为更具吸引力的替代方案，特别是在追求更安全、更微创治疗的背景下。