综述：脊髓瘤和肉瘤的管理：WFNS脊柱委员会的建议

《Interdisciplinary Neurosurgery》：Management of spinal chordomas and sarcomas: WFNS spine committee recommendations

脊柱 chordomas和 sarcomas管理共识：通过回顾性分析2014-2024年文献，结合德尔菲法和国际会议投票，提出九项管理共识。 chordomas以手术切除联合放疗为主，耐药化疗无效；chondrosarcoma需整块切除；Ewing sarcoma需化疗-手术-放疗多模式治疗。结论强调多学科协作和个体化治疗的重要性。

　　### 脊柱肿瘤的管理与治疗进展：从脊索瘤到软组织肉瘤

脊柱肿瘤是一类相对罕见但具有高度侵袭性和复杂治疗挑战的疾病，其中脊索瘤（chordoma）和软组织肉瘤（sarcoma）是最具代表性的两种类型。这两种肿瘤的生物学特性、治疗策略以及预后情况均存在显著差异，因此在临床实践中需要根据其病理类型和部位进行个体化管理。近年来，随着医学技术的进步，特别是影像学、分子生物学以及先进放疗手段的发展，对于脊柱肿瘤的治疗方案也不断优化。本文旨在总结过去十年（2014–2024）关于脊柱脊索瘤和肉瘤的最新研究成果，探讨其治疗策略，并提出针对不同情况的管理建议。

#### 一、脊索瘤的临床特征与治疗策略

脊索瘤是一种起源于脊柱中残留的脊索组织的恶性肿瘤，主要发生在脊柱的骶骨（50%）、颅底（30%）和活动性脊柱（20%）区域。这类肿瘤具有高度的局部侵袭性，即便手术切除后仍可能复发，且对传统化疗和放疗的反应较差。因此，手术切除仍然是治疗脊索瘤的主要手段，但需结合放疗以提高治疗效果。

在手术方面，脊索瘤的治疗依赖于**广泛切除**（en bloc resection with wide margins）和**边界清晰的切除**（extramarginal resection）。对于骶骨脊索瘤，尤其是位于S2以下的部位，**全骶切除术**（total sacrectomy）已被证明是一种有效的治疗方式。然而，对于颈椎部位的脊索瘤，由于其复杂的解剖结构，广泛切除往往难以实现，且手术风险较高。因此，对于此类患者，**术前放疗**和**术后放疗**的联合应用成为重要选择。

放疗在脊索瘤的治疗中发挥着关键作用。传统放疗对脊索瘤效果有限，而**质子治疗**（proton therapy）和**碳离子治疗**（carbon ion therapy）等先进的放疗技术已被引入临床，显示出更优的局部控制能力和更少的副作用。这些技术特别适用于无法接受手术切除的患者，或在手术切除后存在残留病灶的情况。此外，**立体定向放射手术**（stereotactic radiosurgery, SRS）也被用于某些特定病例，以减少对周围正常组织的损伤。

在化疗方面，目前尚无有效的治疗方案。尽管有研究尝试使用靶向药物，如针对表皮生长因子受体（EGFR）的抗体药物，但其疗效尚未得到充分验证。因此，化疗在脊索瘤的治疗中仍处于探索阶段，未来可能需要更多的临床试验以评估其潜在价值。

#### 二、脊柱肉瘤的类型与治疗策略

脊柱肉瘤包括多种类型，其中**软骨肉瘤**（chondrosarcoma）、**骨肉瘤**（osteosarcoma）和**尤文肉瘤**（Ewing sarcoma）是最常见的三种。这些肿瘤的发病率相对较低，但它们的生物学行为和治疗需求各不相同。

**软骨肉瘤**是一种生长缓慢、低级别但具有局部侵袭性的肿瘤，主要发生在胸椎和骶骨。对于软骨肉瘤，**广泛切除**是首选的治疗方式，能够显著降低局部复发率并提高生存率。然而，由于其解剖位置的特殊性，部分病例可能无法实现完全切除。在这种情况下，**术前放疗**或**术后放疗**可以作为辅助治疗手段，以控制局部病灶。尽管软骨肉瘤对化疗不敏感，但近年来有研究指出，某些靶向药物可能在特定情况下发挥一定作用。

**骨肉瘤**是一种在儿童和青少年中较为常见的恶性肿瘤，多发生于长骨的干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。骨肉瘤的治疗通常采用**术前化疗**（neoadjuvant chemotherapy）以缩小肿瘤体积，降低手术难度，并减少术中出血。化疗方案通常包括高剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺等药物。术后再结合**广泛切除术**和**术后放疗**，能够进一步提高局部控制率和生存率。然而，骨肉瘤在脊柱部位的预后较差，尤其是当肿瘤已经发生转移时，生存率显著下降。

**尤文肉瘤**是一种高度恶性的肿瘤，常见于儿童和青少年，多发生于骨盆、长骨的骨干、肋骨和肩胛骨。尤文肉瘤的治疗通常需要采用**多模式治疗**，包括**术前化疗**、**手术切除**和**术后放疗**。化疗在尤文肉瘤的治疗中尤为重要，因为它能够减少肿瘤的体积，提高手术切除的成功率，并可能消除微转移灶。然而，化疗和放疗也可能对术后恢复产生影响，因此需要在治疗过程中进行密切监测。

#### 三、不同肿瘤类型的预后差异

脊索瘤和肉瘤的预后存在显著差异。脊索瘤的平均生存期约为6年，5年生存率为70%–80%，10年生存率为40%–60%。值得注意的是，脊索瘤在晚期阶段，尤其是**骶骨脊索瘤**，更容易发生转移，而活动性脊柱脊索瘤的转移率相对较低。此外，**复发**是脊索瘤治疗过程中面临的主要挑战之一，无论采用何种治疗方式，均需密切随访以及时发现复发迹象。

对于软骨肉瘤，其5年生存率为77.2%，优于骨肉瘤和尤文肉瘤。然而，当肿瘤无法完全切除时，放疗的效果可能有限。骨肉瘤的5年生存率约为38%，尤文肉瘤的5年生存率为62%。两者的生存率均受到**转移情况**的影响，转移患者的生存率显著下降。

#### 四、治疗策略的优化与挑战

在治疗脊索瘤和肉瘤的过程中，**多学科团队**（multidisciplinary team, MDT）的作用不可忽视。脊柱肿瘤的治疗涉及多个专业领域，包括骨科、神经外科、肿瘤科、放射科、病理科和影像科。多学科团队的协作有助于制定个体化的治疗方案，提高治疗效果，并降低并发症的发生率。

对于脊索瘤，**手术切除**和**放疗**的结合已被广泛接受为标准治疗方案。尤其是质子治疗和碳离子治疗，因其能够精准照射肿瘤病灶，减少对周围正常组织的损伤，已成为研究热点。然而，这些先进技术的应用仍受限于设备的可及性和经济成本。

在肉瘤的治疗中，**手术切除**仍然是核心手段，但其可行性受到肿瘤位置和患者身体状况的影响。对于某些位于脊柱深处或靠近重要神经血管结构的肉瘤，**术前化疗**和**术后放疗**的结合可能成为更优选择。此外，**术前放疗**和**术后放疗**的联合应用也能够提高局部控制率和生存率。

#### 五、分子机制与未来治疗方向

近年来，随着分子生物学研究的深入，脊索瘤和肉瘤的发病机制逐渐被揭示。脊索瘤的治疗研究发现，**细胞表面的酪氨酸激酶受体**（tyrosine kinase receptors, RTKs）在肿瘤的发生和发展中起着重要作用。例如，表皮生长因子受体（EGFR）和血小板衍生生长因子受体（PDGF receptor）的异常激活与脊索瘤的侵袭性相关。因此，针对这些受体的**靶向治疗**成为研究的热点之一。

对于软骨肉瘤，尽管其对化疗和放疗的敏感性较低，但某些**靶向药物**（如mTOR抑制剂）已被尝试用于临床，并显示出一定的疗效。然而，由于样本量较小，缺乏足够的临床证据，这些药物的应用仍需进一步研究。

骨肉瘤和尤文肉瘤的治疗则更多依赖于**系统性化疗**。这些肿瘤通常对化疗具有一定的敏感性，因此术前化疗成为提高手术切除率和改善预后的重要手段。然而，化疗可能带来严重的副作用，因此需要在治疗过程中进行严密监测和管理。

#### 六、治疗技术的发展与应用

随着医学技术的进步，**先进的影像学技术**（如PET-CT、MRI、CT）在脊柱肿瘤的诊断和治疗决策中发挥着越来越重要的作用。这些技术不仅能够帮助医生准确评估肿瘤的大小、位置和侵犯范围，还能够监测治疗效果和复发情况。

在放疗领域，**质子治疗**和**碳离子治疗**因其能够精准照射肿瘤，减少对周围正常组织的损伤，已成为治疗脊柱肿瘤的重要手段。尤其是对于脊索瘤和某些无法完全切除的肉瘤，这些放疗技术提供了更优的治疗选择。

此外，**立体定向放射手术**（SRS）和**调强放疗**（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）等新技术的应用，也提高了放疗的精准度和疗效。这些技术能够减少放疗对正常组织的损伤，同时提高肿瘤的局部控制率。

#### 七、治疗中的挑战与解决方案

尽管在脊柱肿瘤的治疗方面取得了显著进展，但仍然面临诸多挑战。例如，**手术难度大**、**术后并发症多**、**复发率高**以及**转移风险大**等。这些问题的解决需要多学科团队的紧密合作，并结合最新的治疗技术和研究进展。

对于脊索瘤，尤其是位于颈椎的肿瘤，**手术切除**可能带来严重的神经功能损伤，因此术前放疗和术后放疗的联合应用成为必要。此外，**术中导航技术**和**机器人辅助手术**的引入，也提高了手术的精准度和安全性。

在肉瘤的治疗中，**术前化疗**能够显著缩小肿瘤体积，提高手术切除的成功率。然而，化疗可能引起骨髓抑制、感染风险增加等副作用，因此需要在治疗过程中进行密切监测和管理。对于某些无法完全切除的肉瘤，**放疗**成为重要的辅助治疗手段。

#### 八、未来研究方向

尽管目前已有多种治疗手段可供选择，但脊柱肿瘤的治疗仍存在许多未解之谜。例如，**复发的预测因子**、**转移的机制**以及**化疗和放疗的疗效**等。未来的研究应聚焦于以下几个方面：

1. **分子机制的深入研究**：通过基因组学和蛋白质组学分析，揭示脊索瘤和肉瘤的分子特征，为靶向治疗提供理论依据。
2. **新型治疗技术的开发**：进一步优化质子治疗和碳离子治疗的疗效，并探索其他新型放疗技术的应用。
3. **个体化治疗策略的制定**：根据患者的年龄、肿瘤位置、分期以及生物学特性，制定更加个性化的治疗方案。
4. **多学科团队的协作**：加强骨科、神经外科、肿瘤科、放射科等学科之间的协作，提高治疗效果。
5. **长期随访与生存率的提升**：通过长期随访，积累更多关于肿瘤复发和转移的数据，为提高生存率提供依据。

#### 九、总结与展望

脊柱脊索瘤和肉瘤的治疗是一个复杂而多学科协作的过程。尽管手术切除仍是主要治疗手段，但放疗和化疗在某些情况下也显示出重要的辅助作用。随着医学技术的进步，特别是质子治疗和碳离子治疗的应用，脊柱肿瘤的治疗效果得到了显著提升。

然而，治疗过程中仍面临诸多挑战，如手术难度大、术后并发症多、复发率高以及转移风险大等。因此，未来的研究应更加关注这些方面，探索新的治疗方法，并提高治疗的精准性和安全性。同时，多学科团队的协作和个体化治疗策略的制定，将是提高脊柱肿瘤治疗效果的关键。

在临床实践中，医生应根据患者的个体情况，结合最新的研究成果，选择最合适的治疗方案。这不仅包括手术、放疗和化疗，还可能涉及新型靶向药物的应用。通过不断优化治疗手段，脊柱肿瘤的预后有望得到进一步改善，从而提高患者的生活质量和生存率。