接受PCI治疗的慢性缺血性左心室功能障碍患者的长期结局及死亡预测因素：一项多中心研究

《International Journal of Cardiology》：Long-term outcomes and predictors of mortality in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction undergoing PCI: A multicenter study

慢性缺血性左心室功能障碍患者PCI治疗预后分析：完全再血管化及LAD开通降低死亡和心肌梗死风险，基线NYHA分级和慢性肾病为独立预测因素。

　　这项研究探讨了慢性缺血性左心室（LV）功能障碍患者在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的长期预后及其影响因素。研究聚焦于那些因慢性缺血性心脏病而接受PCI的患者，这些患者通常存在严重的左心室收缩功能下降，且被认为是高风险人群。研究的主要目的是分析这些患者的所有原因死亡和心肌梗死（MI）的预测因素，并评估完全血管重建和左前降支（LAD）血管重建对预后的影响。

### 研究背景与意义

慢性缺血性心肌病（ICM）是一种与冠状动脉疾病（CAD）相关的左心室收缩功能障碍，通常具有慢性、进行性的特征，即使在临床看似静止的阶段也可能持续恶化。尽管缺血性病因已被证实与非缺血性病因相比具有更高的死亡率，但国际指南并未明确推荐对这些患者进行血管重建。这主要是基于两项关键的临床试验——REVIVED和STICHES——这些试验在不同时间、不同方法下进行，结果存在差异。因此，本研究试图在真实世界环境中，对这类患者进行分析，以确定影响其预后的关键因素。

研究发现，患者的左心室射血分数（LVEF）通常低于50%，且大多数患者在进行PCI时已经存在心脏衰竭症状。这些患者往往伴有多种合并症，包括糖尿病、慢性肾病（CKD）和高血压等，这些因素均可能对预后产生不利影响。此外，心功能的严重程度（如纽约心脏协会心功能分级NYHA III-IV）也是影响预后的重要变量。研究还发现，即使在慢性缺血性心肌病患者中，完全血管重建和左前降支的血管重建仍然显示出对死亡和心肌梗死的独立保护作用，表明在这些患者中，全面的血管重建可能是优化预后的关键策略。

### 研究方法

本研究是一项回顾性、多中心、观察性研究，涵盖了意大利弗留利-威尼斯朱利亚大区三所主要医院（特雷蒂斯、乌迪内和波代诺内）2016年至2022年间接受PCI的患者。研究纳入了连续的、患有左心室功能障碍的患者，排除了急性心肌梗死（STEMI或NSTEMI）和严重主动脉瓣狭窄的患者。研究还考虑了患者居住地和随访情况，以确保数据的完整性和代表性。

在数据收集方面，研究人员获取了患者的临床病史、仪器和生物化学数据、以及PCI过程中的相关信息，包括冠状动脉造影（CA）和PCI的具体情况。对于每个患者，研究记录了冠状动脉的受累情况，包括近端段的受累百分比和慢性完全闭塞（CTO）的存在。所有患者在住院期间和出院后均接受了指南推荐的最佳药物治疗（OMT），包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）。每位患者还接受了基线心电图（ECG）和超声心动图检查，以评估Q波的存在和运动功能异常（akinetic segments）。

此外，研究还使用了心肌存活测试，如心脏磁共振（CMR）、多巴酚丁胺负荷超声心动图（dobutamine stress echocardiography）和核素显像（nuclear imaging）等，以评估心肌的存活状态。这些测试的使用是基于临床判断，而并非所有患者都接受了此类检查。研究发现，尽管部分患者进行了心肌存活测试，但其结果并未显著影响PCI的决策，也未显著改善预后。

为了评估完全血管重建和左前降支血管重建对预后的影响，研究采用了逆概率治疗加权（IPTW）调整的Cox比例风险模型。IPTW是一种用于控制混杂因素的统计方法，通过计算每个患者的治疗概率，以估计治疗对结果的平均效应。研究还使用了IPTW调整的Kaplan-Meier曲线，以评估这些治疗对死亡和心肌梗死复合终点的影响。

### 研究结果

研究共纳入了279名患者，其中33.7%的患者在随访期间发生了死亡或心肌梗死的复合终点事件。患者的中位随访时间为53个月（范围36–73个月）。研究发现，基线时NYHA心功能分级（HR 1.54，95% CI 1.15–2.06，p=0.004）和慢性肾病（HR 1.91，95% CI 1.24–2.95，p=0.003）是独立的预后预测因素。此外，完全血管重建（HR 0.57，95% CI 0.32–0.99，p=0.047）和左前降支血管重建（HR 0.52，95% CI 0.33–0.81，p=0.004）也被发现是独立的预后预测因素。

在患者基线特征方面，大多数患者患有高血压（76.0%）、糖尿病（46.2%）和吸烟史（63.8%）。慢性肾病在26.2%的患者中被发现，且在发生复合终点事件的患者中更为常见（43.6% vs 17.3%）。此外，心功能III-IV级的患者（28.0%）也显示出更高的复合终点发生率。在PCI的执行方面，大多数患者接受了多支血管重建（67.6%），而只有43.3%的患者接受了完全血管重建。左前降支血管重建在患者中较为常见（58.4%），且与更好的预后相关。

研究还发现，尽管部分患者接受了心肌存活测试，但测试结果并未显著影响PCI的决策或预后。然而，值得注意的是，左前降支慢性完全闭塞（LAD CTO）的血管重建与更低的复合终点发生率相关。此外，接受PCI的患者中，约48.6%在存活心肌区域进行了血管重建，但并未显示出显著的预后改善。

### 研究讨论

本研究的结果与两项关键的随机对照试验（REVIVED和STICHES）形成对比。REVIVED试验表明，完全解剖重建和心肌存活引导的血管重建在改善患者预后方面并未优于最佳药物治疗。然而，本研究发现，完全血管重建和左前降支血管重建与更低的死亡和心肌梗死风险相关，这可能反映了真实世界中的临床判断，即在患者具有较低非存活心肌比例的情况下，完全血管重建更容易实现。

此外，研究指出，心肌存活测试在临床实践中虽然具有重要的病理生理意义，但其对预后的影响尚不明确。这可能是因为心肌存活测试的使用并不普遍，且其结果并未显著改变PCI的决策。然而，STICH试验表明，手术血管重建与心肌存活测试无关，仍然能带来临床益处。因此，本研究的结果可能为未来关于心肌存活引导的血管重建的研究提供一定的依据。

研究还发现，患者的慢性肾病和心功能严重程度是影响预后的重要因素。这提示在管理这类患者时，应充分考虑这些合并症的存在，并采取相应的干预措施。此外，研究强调了完全血管重建和左前降支血管重建在改善患者预后中的重要性，特别是在这些高风险患者中。

### 研究局限性

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，研究是回顾性的，缺乏对照组，因此无法直接比较手术血管重建与PCI的效果。其次，功能性侵入性评估（如FFR/iFR）并未系统性地使用，这可能影响了对血管狭窄严重程度的判断。此外，研究未收集靶病变失败的数据，仅关注了心肌梗死和再次PCI的发生率。最后，由于研究人群年龄较大，其他非心血管原因导致的死亡可能对结果产生影响，但研究仍强调了所有原因死亡作为关键预后指标的重要性。

### 结论

本研究的结果表明，在慢性缺血性左心室功能障碍患者中，心功能的严重程度和合并症显著影响预后，而完全血管重建和左前降支血管重建则与降低死亡和心肌梗死风险相关。这些发现强调了在这些高风险患者中，进行详细的心功能评估和综合的血管重建策略的重要性。未来的研究应进一步探讨心肌存活引导的血管重建的临床价值，并在更广泛的患者群体中验证这些发现。同时，应加强对于这类患者的综合管理，以优化其预后。