三尖瓣反流导致的右心衰竭中的心率自适应起搏：一项前瞻性初步研究

《International Journal of Cardiology》：Rate-adaptive pacing in right-sided heart failure with tricuspid regurgitation: A prospective pilot study

右心衰竭伴严重三尖瓣反流患者通过上调起搏心率至90bpm，显著改善心脏输出量（增加30%）、降低腔静脉和右心房压力（2-4mmHg），临床指标如KCCQ评分（75.1±10.3）和6分钟步行距离（309±59.1m）显著提升，证实该干预对血流动力学和临床症状的短期疗效。

　　

杨立凡|陈雪颖|方彦星|陈丹丹|龙玉亮|梁奕秀|苏洋洋|周大欣|潘文志|葛俊波

上海老年医学中心心脏病科，中国上海201104

摘要

背景

对于左心室收缩性心力衰竭患者，需要将心率（HR）控制在较低水平，但对于右心衰竭（RHF）患者而言，适宜的心率仍不明确。本研究旨在探讨提高RHF合并重度三尖瓣反流（TR）患者的心率是否能够改善血流动力学状况和生活质量。

方法

研究纳入了患有重度TR、RHF症状且依赖永久性起搏器的患者。将起搏率从<70 bpm调整至90 bpm。在调整心率前后，记录了患者的右心血流动力学指标、堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、水肿程度、6分钟步行距离（6MWD）以及超声心动图数据，并在基线、1个月和3个月时进行随访。

结果

共纳入10名患者，平均年龄为75.6±10.0岁。调整心率后，腔静脉和右心房压力降低了2–4 mmHg（所有P<0.05）。心输出量从3.2±0.9 L/min增加到4.1±1.6 L/min（平均差异：-0.96，95%置信区间：[0.30, 1.62]，P=0.009）。3个月随访时，水肿程度（0.4±0.7 vs 1.4±0.9，P<0.01）、KCCQ评分（75.1±10.3 vs 50.9±14.8）、NYHA心功能分级（2.2±0.9 vs 2.9±1.0）以及6MWD（315.6±59.1 m vs 205.1±65.9 m）均显著改善（所有P<0.01）。

结论

提高心率可以改善RHF合并重度TR患者的心脏右侧血流动力学状况和生活质量，这可能是一种新型、简单且有效的治疗方法，尤其适用于依赖永久性起搏器的患者。

引言

心率（HR）是心血管疾病的重要控制目标，尤其是对于左心室收缩性心力衰竭患者[1,2]。当前专家共识建议将这些患者的心率控制在50–60 bpm[3,4]。然而，最新研究表明，在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中，使用伊伐布雷定或β-阻滞剂等降低心率的药物可能与不良临床结果相关[5,6]。此外，在心肌梗死后且LVEF大于40%的患者中，β-阻滞剂治疗并未改善全因死亡率或心力衰竭住院率[7]。这些发现挑战了“所有心力衰竭患者都应尽量降低心率”的传统观点，强调了为HFpEF患者量身定制新治疗策略的必要性。以往的研究主要集中在左心衰竭患者上，而右心衰竭（RHF）患者的适宜心率水平尚未得到充分研究[8]。

重度三尖瓣反流（TR）可导致RHF，而RHF患者常伴有重度TR。对于对利尿剂产生耐药性的RHF合并重度TR患者，目前可用的介入治疗方法应用有限，手术治疗的死亡率较高[9]。因此，迫切需要探索其他治疗方法。许多重度TR患者同时伴有心房颤动且心室率较慢，其心率通常低于70 bpm[10]。此外，接受Fontan手术的患者可能多年无症状，这表明左心室泵功能足以维持全身和肺循环[11]。提高心率可以增加左心室输出量，从而增强肺静脉回流，减轻右心室的负荷。此前，我们为一名心动过缓（<50 bpm）和肺动脉高压（收缩压57 mmHg）的患者植入了起搏器。将起搏率调整至90 bpm后，右心导管检查显示肺动脉平均压降低41%，心输出量增加了一倍多[12]。基于这些发现，我们推测提高心率可能有助于改善这些患者的右心室心输出量，优化血流动力学状态，并缓解临床症状。这项前瞻性初步研究旨在初步验证这一假设。

研究设计与患者

在本病例系列研究中，我们前瞻性纳入了10名RHF合并重度TR的患者。患者于2024年7月至10月期间入住本院。纳入标准如下：（1）重度或更严重的TR；（2）RHF症状，包括下肢水肿或活动性呼吸困难，并使用利尿剂治疗；（3）依赖永久性起搏器，起搏率≤70 bpm。排除标准如下：（1）左心室射血分数（LVEF）<50%；（2）

患者特征

基线特征见表1。共纳入10名患者，平均年龄为75.6±10.0岁，其中7名为女性。所有患者的基线静息心电图均显示100%的心室起搏。患者的基线起搏率均未超过70 bpm，平均基线静息心率（与起搏率相同）为64.6±6.1 bpm。其中9名患者伴有心房颤动，5名患者有高血压病史。

讨论

本研究纳入了依赖永久性起搏器的RHF合并重度TR患者，并将他们的起搏率从≤70 bpm调整至90 bpm。结果显示，心率提高后心输出量增加了30%，同时腔静脉和右心房压力降低了2–4 mmHg。KCCQ评分从基线的51分升至3个月时的75分。6分钟步行距离从基线的205米增加到1个月时的309米，并保持在该水平。

研究局限性

本研究存在一些局限性，首先缺乏对照组且样本量较小。然而，患者在调整心率后5分钟内血流动力学指标发生了显著变化，这些客观参数的快速变化强烈证明了该治疗的即时效果。研究期间减少了利尿剂剂量，其他药物保持不变，同时尽可能减少了其他因素的影响。

结论

提高起搏率可显著增加心输出量（CO），降低腔静脉和右心房压力，并在短期内改善重度TR和RHF患者的临床症状。提高心率可能是一种简单且具有前景的治疗方法。

作者贡献声明

杨立凡：撰写初稿、验证、正式分析、数据管理。陈雪颖：撰写初稿、验证、正式分析、数据管理。方彦星：撰写初稿、验证、正式分析、数据管理。陈丹丹：数据管理。龙玉亮：数据管理。梁奕秀：数据管理。苏洋洋：数据管理。周大欣：数据管理。潘文志：撰写、审稿与编辑、项目监督、正式分析、数据管理。

资金来源

本研究得到了国家自然科学基金（NSFC，项目编号：8227037）的支持。

利益冲突声明

无。

致谢

无。